Taula 1.Distribució de la despesa sanitària segons la font de finançament (xifres en milions de pessetes)
	Any 1984	1985	1986	1987	1988
	Pessetes %	Pessetes%	Pessetes%	Pessetes%	Pessetes%
Cass Govern Privats (tiquet moderador) Privats (no assegurats) Comuns	1078 57.0 47 2.5 332 17.6 334 17.7 97 5.2	1148 58.7 174 6.9 409 16.1 375 14.7 111 4.3	1478 58.0 174 6.9 409 16.1 375 14.7 111 4.3	1629 57.2 127 4.4 483 17.0 486 17.1 122 4.3	1858 59.6 228 7.3 494 15.9 404 12.9 135 4.3

Els sistemes d'informació

L'existència de sistemes d'informació sobre les característiques sociodemogràfiques de la població, i sobre els problemes de salut, és una qüestió del totimprescindible per a formular correctament una política sanitària i per a fer-ne el seguiment. Dues coses caracteritzen als sistemes d'informació sanitària d'Andorra: la seva inexistència i la dificultat en l'anàlisi dels petits nombres.
Fins ara les dades sobre la població eren les disponibles en el registre dels comuns, amb un grau variable de fiabilitat. A partir del mes de juny de 1989 s'ha iniciat el primer cens de població d'Andorra.
La notificació de malalties de declaració obligatòria és el registre amb informació sanitària més antic (1960, actualitzat l'any 1983), encara que el grau de declaració és molt variable i, per tant, la validesa d'aquest sistema és baixa. Un dels aspectes que ha contribuït al subregistre ha estat la falta d'informació pública de les dades registrades. Cal destacar que això no s'ha fet fins el mes de setembre de 1988 (Butlletí Informatiu núm. 4).
Si bé l'exigència d'un certificat de defunció sempre ha existit, no s'acostumava a declarar-hi la causa de la mort. A partir del segon semestre de 1988 s'ha implantat un nou model de certificat de defunció, separant la mortalitat perinatal de la resta, amb la notificació de les causes i posterior codificació i explotació epidemiològica.
Els diagnòstics quan es fa l'alta hospitalària i els procediments quirúrgics han començat a codificar-se, amb la CIM-9-MC, a partir de l'any 1988. El primer any va aconseguir-se la codificació d'un 75% de les altes hospitalàries i gairebé la totalitat de les intervencions quirúrgiques. En aquest apartat, però, manquen les hospitalitzacions realitzades en centres situats fora del Principat, encara que només suposen aproximadament el 20% del total d'hospitalitzacions.
L'aprofitament del sistema de pagament a l'acte com a mitjà per fer el recull d'informació sanitària va iniciar-se progressivament a partir de 1987 i, en aquests moments, es pot començar a fer les primeres explotacions, en haver aconseguit un bon nivell de registres. Així mateix la Caixa Andorrana de Seguretat Social ha creat un servei per a l'avaluació epidemiològica d'aquestes dades.
En l'àmbit de l'atenció primària només s'han dut a terme dues experiències puntuals per a l'estudi dels motius de demanda d'assistència i sobre els problemes actius dels pacients atesos. En un cas varen estudiar-se totes les demandes durant dos anys en un consultori de tres metges de capçalera. En l'altre cas va dur-se a terme un estudi per mostreig en les consultes de vuit metges de capçalera, durant un mes. Malgrat les limitacions de l'experiència, cal assenyalar que ambdós estudis evidencien les possibilitats d'obtenir informació en aquest àmbit i poder caracteritzar millor els problemes de salut.
Recentment s'han iniciat algunes experiències puntuals en relació a la realització d'estudis epidemiològics (grau de cobertura vacunal, prevalença del tabaquisme en la població escolar) i en la creació de registres de morbiditat específics per a certes malalties d'atenció prioritària. Aquesta línia de treball iniciada també és una de les possibilitats de desenvolupament dels sistemes d'informació, per a caracteritzar el nivell de salut de la població d'Andorra.
Pot observar-se fàcilment que ara comencem a recollir informació de forma sistemàtica, la qual cosa ens permetrà en un futur immediat poder quantificar molt millor els objectius i fer-ne el seguiment.
L'altre problema dels sistemes d'informació d'Andorra és el limitat nombre de registres possibles en cada cas. Això obliga a fer tractaments de la informació, agrupant diversos anys. Altrament, petites variacions que poden ésser causades per l'atzar poden modificar substancialment els indicadors.

Els problemes de salut prioritaris

No ens ha d'estranyar que aquesta presentació se centri principalment en l'estudi de la mortalitat. Mentre s'intenta definir nous indicadors de l'estat de salut de les poblacions basats en l'emmalaltiment i en la qualitat de vida, les estadístiques sobre la mortalitat són fàcilment accessibles i quan les dades presenten un grau acceptable de fiabilitat, és possible treure'n algunes conclusions útils.
La mortalitat infantil és un indicador a l'abast i que ens dóna una idea global de les influències del sistema sanitari sobre la salut de la comunitat. Per això també és il.lustratiu examinar el període en què s'han produït les defuncions infantils. En general es considera que les defuncions ocorregudes durant el període neonatal, les quatre primeres setmanes de vida, són més aviat un reflex de les condicions de salut de la mare durant l'embaràs i de com aquestes han influït en el nadó.
Les defuncions ocorregudes en el període postneonatal, després de 28 dies i abans d'un any de vida, reflecteixen més les condicions de salut del nadó i la influència sobre aquestes de totes les atencions que rep, especialment del sistema sanitari.
A la taula 2 es presenta la distribució de les defuncions infantils segons que s'hagin produït en els períodes neonatal o postneonatal. Les dades acumulades dels set darrers anys indiquen que el 52% de les defuncions infantils ocorren durant el període postneonatal.

Taula 2. Mortalitat infantil 1982-1988
Anys	Taxa per 1000 nascuts vius	Defuncions neonatals	Defuncions postneonatals
1982-1984	11.41	53%	47%
1985-1987	5.52	44%	66%
1982-1988	8.01	48%	52%

L'estudi de la mortalitat segons les causes de defunció, efectuat conjuntament amb les defuncions ocorregudes els anys 1987 i 1988, ens proporciona una informació bàsica.
En la taula 3 es presenten els grups de malalties responsables del major nombre de defuncions segons els grups d'edat i sexe. Com es pot observar, les defuncions ocorregudes entre 1 i 14 anys d'edat han estat totes produïdes per lesions amb causes externes. Són el que habitualment anomenem accidents, tot i ser conscients que aquest nom indueix a pensar que els accidents són accidentals, i per tant inevitables. Això és un greu error que hem de provar de corregir, ja que la majoria d'accidents són pronosticables i en conseqüència, previsibles, és a dir, susceptibles d'alguna actuació preventiva. Aquest fet és més important si pensem que els nois d'1 a 14 anys d'edat moren per accident a Andorra un 30% més que a la resta d'Europa. Aquesta observació identifica aquest grup com l'objectiu d'estudi per a comprendre quines actuacions podrien reduir el nombre de defuncions.
Entre els 15 i els 29 anys d'edat, les lesions produïdes per causes externes són, encara més, la causa de defunció més important.
Entre 30 i 44 anys d'edat, aquest grup de lesions és la primera causa de defunció en ambdós sexes, tot i que per a les dones les malalties càrdio-vasculars han tingut la mateixa importància que les lesions. Per als homes d'aquesta edat les malalties càrdio-vasculars i digestives comencen a ser importants com a causa de defunció.
Entre 45 i 59 anys els tumors són la primera causa de defunció en ambdós sexes. Les malalties càrdio-vasculars són la segona causa analitzable i deixem de banda les causes no codificables. Les lesions produïdes per causes externes encara representen la tercera causa de mort entre els homes, mentre que per a les dones s'igualen amb les malalties respiratòries i digestives.
Per als homes de 60 a 74 anys, les tres principals causes de mort són les mateixes que en el grup d'edat anterior, però la mortalitat per lesions iguala la causada per malalties respiratòries. Per a les dones, en canvi, les malalties càrdio-vasculars van al davant, seguides pels tumors per ordre d'importància. Tres grups de malalties comparteixen el tercer lloc: les del sistema nerviós, les respiratòries i les lesions accidentals.
A partir dels 75 anys les defuncions per causes no codificables representen una proporció molt elevada tant per als homes com per a les dones. Els homes d'aquesta edat moren principalment de malalties càrdio-vasculars, tumors malignes i malalties respiratòries. Les dones moren, sobretot, de malalties càrdio-vasculars i, en mesura molt inferior, de tumors malignes i de causes mal definides tot i ser codificables.
Entre els tumors causa de defunció, el de còlon és el més freqüent entre les dones, i els de tràquea, bronqui i pulmó entre els homes.
Les malalties càrdio-vasculars més freqüents són les cerebro-vasculars per a les dones i les cardiopaties isquèmiques per als homes, seguides de les cerebro-vasculars.
Una altra lectura de les estadístiques de mortalitat, que ens orienta molt en relació als problemes que requereixen una atenció prioritària, és el càlcul dels anys potencials de vida perduts. Per a això s'han comptabilitzat totes les defuncions ocorregudes abans del 70è aniversari durant els anys 1987 i 1988. Seguidament, s'ha calculat la diferència entre l'edat en què s'han produït aquestes defuncions, una per una, i 70 anys. L'addició dels resultats s'ha fet segons els mateixos grans grups de malaltia que acabem d'exposar, i per sexe.
Per als homes, les malalties càrdio-vasculars i els tumors malignes són el segon i tercer grups de causes analitzables que fan perdre més anys potencials de vida. Per a les dones, els signes i símptomes mal definits i els tumors malignes ocupen respectivament aquests llocs.

Taula 3. Importància dels diferents grups de malalties en la mortalitat, segons grups d'edat i sexe. 1987-1988
Edat	Homes	Dones
1-14	Accidents	Accidents
15-29	Accidents	Accidents
30-44	Accidents Malaties càrdio-vasculars Malalties digestives	Accidents Malalties cardio-vasculars
45-59	Tumors Malalties càrdio-vasculars Accidents	Tumors Malalties cardio-vasculars
60-74	Tumors Malaties càrdio-vasculars	Malaties càrdio-vasculars Tumors
>75	Malaties càrdio-vasculars Tumors Malaties respiratories	Malaties càrdio-vasculars Tumors

La taula 4 presenta els tres grups de malalties responsables de la pèrdua de més anys potencials de vida durant el mateix període. Novament els accidents apareixen en primer lloc. Per als homes les malalties càrdio-vasculars fan perdre més anys potencials de vida que els tumors malignes. Per a les dones, estats patològics mal definits per la informació existent sobre la causa de defunció, tot i ser codificables en el grup XVI, són responsables de més anys potencials de vida perduts que els tumors. Segueixen en ordre d'importància les malalties càrdio-vasculars.

Taula 4. Malalties responsables de la pèrdua de més anys potencials de vida, 1987-1998
	Homes	Dones
1ª	Accidents i lesions violentes	Accidents i lesions violentes
2ª	Malalties càrdio-vasculars	Tumors
3ª	Tumors	Malalties càrdio-vasculars

A més de l'anàlisi de la mortalitat que ja hem presentat, i de la utilització puntual de sistemes d'informació relacionats amb la provisió de serveis (Centre Hospitalari, Caixa Andorrana de Seguretat Social, etc.), recentment s'han dut a terme tres estudis epidemiològics per a mesurar el nivell de salut de la comunitat. Es tracta de l'estudi sobre la prevalença del tabaquisme entre els escolars, l'estudi sobre el grau de cobertura vacunal i l'estudi sobre la demanda atesa pels metges de capçalera.
En relació al tabaquisme en el medi escolar, s'ha fet una enquesta a tots els nens escolaritzats en els nivells d'ensenyança mitja de quatre escoles. En total 2.020 que, entre els 15 i 18 anys, suposen tota la població escolar.
El 80% dels enquestats fumen: el 17% ho fan diàriament i la resta de forma ocasional (Figura 5). Si analitzem l'hàbit de fumar segons el sexe, podem observar que en les noies és més important el grup dels fumadors (52%), mentre que en els homes la proporció de fumadors és del 42%. S'observa una forta correlació positiva entre la freqüència de l'hàbit de fumar i l'edat (Figura 6).

Figura 5. Distribució de l'habit de fumar entre la població escolar. 1989

Figura 6. Relació entre l'edat i el tabaquisme entre la població escolar. Any 1989

En relació a la cobertura vacunal s'ha realitzat un estudi seroepidemiològic en una mostra representativa dels infants de 5 anys d'edat escolaritzats a Andorra. Els resultats mostren que del 95 al 97% havien rebut les vacunes apropiades segons constava en el carnet de vacunacions, però solament un promig del 80% tenien anticossos protectors (Figura 7). Això pot ésser un indicador de la mala administració de les vacunes o de la poca fiabilitat dels carnets vacunals. En tot cas és preocupant el baix nivell immunitari.

Figura 7. Proporció d'escolars vacunats i efectivament protegits. 1988

Un altre estudi sobre la cobertura vacunal dels nens nascuts en els anys 1975 i 1980, fet a partir dels carnets de vacunació d'una mostra de 484 nens, revela que només en el 60,7% dels casos la vacunació era correcta i que en el 8,1% dels casos les dosis vacunals rebudes eren clarament insuficients. Diferenciant els anys, el nombre de nens vacunats correctament va ésser menor l'any 1980 que l'any 1975.
En el mes de juny i juliol de 1989 va dur-se a terme un estudi sobre la demanda atesa per vuit metges de capçalera que varen participar voluntàriament en aquest treball. L'estudi va fer-se per mostreig, observant 547 consultes.
La densitat de freqüentació observada és més baixa que la que presenten altres països. Només el 30% dels pacients havien utilitzat algun servei sanitari en els 15 dies anteriors a la visita. També sorprèn que en aquest grup de metges, la major part d'ells en exercici des de fa anys, el nombre de primeres visites sigui del 63%.
Entre els motius de consulta, destaquen significativament els problemes de l'aparell respiratori. Anotats els problemes de salut presents, encara que no sigui el motiu de la visita, destaca que el 15% tenen algun problema de salut mental (només el 3% van demanar consulta per aquest motiu). Les malalties del sistema circulatori són el 15% dels problemes actius en les persones que van utilitzar els serveis. També aquí els problemes respiratoris són importants (8%) i destaquen també com a problemes actius la presència de casos de tuberculosi i de diabetis.
L'escassetat de serveis de salut en relació a l'activitat laboral, l'absència de definició de malalties professionals i la cotització del risc d'accident de treball diluïda i no diferenciada de la cotització general per a la branca malaltia de la seguretat social constitueixen tres aspectes bàsics dels problemes de salut en relació al treball. La superació d'aquest estat de coses permetria inicialment conèixer millor les característiques d'aquests problemes.

El model sanitari

El Sistema de Salut d'Andorra està basat en un model de seguretat social. L'afiliació a la seguretat social és obligatòria per a tots els treballadors assalariats i facultativa per a les altres persones residents a Andorra (assegurats voluntaris). Junt amb l'assegurat, són també beneficiaris del sistema els seus familiars directes (cònjuges i fills) i, en certes condicions, també altres familiars. L'any 1988, prop del 83% de la població resident a Andorra era beneficiària de la seguretat social.
El règim de seguretat social andorrà comprèn dues branques: la malaltia i la vellesa, cada una amb llurs ingressos i despeses i amb un equilibri financer independent. Ambdues branques són administrades pel mateix organisme, la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS).
El finançament de les despeses d'ambdues branques s'efectua a través de les cotitzacions. La cotització dels treballadors assalariats és del 18% sobre el seu salari real (13% part patronal i 5% part obrera). La cotització dels assegurats voluntaris consisteix en un preu fet revisat anyalment.
En la branca malaltia, el règim cobreix el pagament de despeses d'assistència sanitària, d'indemnitzacions en cas d'atur de treball transitori produït per malaltia o accident, de pensions per invalidesa i de capitals per defunció. En la branca vellesa, el règim cobreix el pagament de pensions de jubilació, viduïtat i orfandat.
Les despeses d'atenció sanitària són cobertes al 75% en l'atenció primària i al 90% en l'atenció hospitalària; en cas d'accident de treball, la cobertura és sempre al 100%. L'assegurat avança l'import d'aquestes despeses al proveïdor de serveis sanitaris i, posteriorment, es fa reemborsar el percentatge corresponent (75% o 90%) per la seguretat social. En cas d'hospitalització en establiments convencionats, però, (així, el Centre Hospitalari Andorrà), l'assegurat només paga al proveïdor el percentatge de despesa al seu càrrec (10%), mentre que la seguretat social abona directament al proveïdor la resta (sistema de tercer pagador); en cas d'accident de treball, la seguretat social també abona directament al proveïdor el percentatge al seu càrrec, en aquest cas el 100%.
Si l'assegurat pateix dificultats econòmiques que no li permeten de fer front al percentatge de despesa al seu càrrec (25% o 10%) o a malalties llargues que li provoquen despeses elevades, el règim s'encarrega del 100% de les despeses originades, prèvia demanda al Consell d'Administració de la CASS.
Els proveïdors de serveis sanitaris d'Andorra signen anyalment un Conveni amb la CASS, en el qual es fixen les tarifes dels honoraris que s'aplicaran als beneficiaris de la seguretat social. El beneficiari pot escollir lliurement entre aquests proveïdors i les despeses originades seran reemborsades sobre la base de les tarifes del Conveni.
El beneficiari pot optar, també, per acudir a un metge o a un establiment sanitari estranger. En aquest cas, el reemborsament s'efectua sobre la base de les tarifes aplicables a Andorra i no sobre les despeses reals. No obstant això, la CASS té signats convenis amb diversos hospitals públics i privats de l'àrea catalana; en aquest cas, el reemborsament s'efectua pel sistema de tercer pagador i sobre la base de les tarifes convencionades amb aquests establiments, que coincideixen amb les despeses reals. Així mateix, les hospitalitzacions en els establiments públics francesos i en els hospitals privats convencionats amb la seguretat social francesa són també reemborsades pel sistema de tercer pagador i sobre la base de les despeses reals.
Des del punt de vista dels professionals, el model de pràctica professional és bàsicament el lliberal, amb lliure elecció mútua entre pacient i professional, remuneració basada en els serveis realment prestats, control de la pràctica professional pels propis professionals i responsabilitat individual de l'exercici. Aquesta situació afavoreix l'atenció individualitzada a demanda del pacient i deixa en una situació marginal les activitats de salut pública i medicina preventiva.
Una altra de les característiques d'aquest model sanitari en què la dinàmica de mercat juga un paper molt important, és la dificultat per establir-hi una planificació. Això és especialment viu pel que fa als recursos humans i als equipaments tècnics.
Finalment, la integració d'activitats concretes de promoció de la salut en aquest model de prestació de serveis, topa amb una sèrie de dificultats, el sistema de retribució de les quals no sembla la més important.
Per acabar, caldria recordar el paper institucional de cada una de les entitats implicades en el funcionament diari del Sistema de Salut:
- La Conselleria de Treball i Benestar Social elabora propostes normatives que sotmet a l'aprovació del Govern o en el seu cas del Consell General. Aplica la política de salut enunciada pel Govern i es preocupa dels aspectes de planificació i d'avaluació dels serveis sanitaris.
- La Caixa Andorrana de Seguretat Social, deixant de banda altres aspectes del seu paper de protecció social, aporta al Sistema de Salut la principal font de finançament; recapta les cotitzacions i redistribueix aquests diners envers els diferents prestadors i usuaris.
- El Servei Andorrà d'Atenció Sanitària té per missió gestionar i administrar tots els serveis sanitaris de titularitat pública. Es basa en les polítiques enunciades pel Govern i en les necessitats de la població que serveix.

L'hospital

El Centre Hospitalari Andorrà és un hospital general, amb el desenvolupament d'algunes especialitats que són, més aviat, pròpies dels hospitals de més complexitat. Això és perquè hi ha la necessitat de disposar d'aquests serveis (Unitat de Vigilància Intensiva, Neonatologia). Així mateix també es disposa de serveis que es justifiquen per la complementarietat amb l'activitat actual i per la contribució a l'augment de la qualitat assistencial (Servei d'Anatomia Patològica).
El Centre Hospitalari és una organització que compta amb 122 llits per a l'assistència hospitalària (2,4 llits per 1.000 habitants). Aquests llits s'ubiquen en dues clíniques. Malgrat aquesta situació física, l'hospital es comporta com una única organització, amb els mateixos criteris, directrius i procediments a les dues clíniques, seguint un desenvolupament homogeni i s'evita la duplicació de serveis, etc. Actualment està en construcció un nou hospital, amb 200 llits que posarà fi a l'existència de les dues clíniques separades.
En tractar-se de l'únic hospital que hi ha al Principat, el Centre Hospitalari està obert i compromès amb la comunitat està disposat a satisfer-ne les necessitats i procura sempre guanyar-se'n la confiança. Aquesta opció ens obliga a participar en activitats com campanyes de donació de sang, a recollir informació d'interès epidemiològic per a conèixer millor els problemes de salut més importants del Principat, a facilitar informació sobre tots els serveis sanitaris existents al país, a dur a terme programes de promoció de la salut, etc. A més, l'hospital ha de comportar-se com un nivell assistencial més i ha d'establir relacions de coordinació molt estretes amb totes les altres organitzacions assistencials existents.
El Centre Hospitalari ha escollit el model liberal per a l'organització dels serveis professionals. Aquest model es caracteritza per la lliure elecció de metge, la responsabilitat individual de cada metge enfront del pacient, la remuneració del professional segons els serveis prestats i el control del col.lectiu professional sobre l'exercici individual de la professió.
La implantació del model liberal s'ha d'acompanyar d'unes normes clares i ben establertes de funcionament a l'interior de la institució, de forma que l'hospital -com a organització- no renuncia a la seva vocació.
El model liberal també coexisteix amb l'organització de serveis on els metges són assalariats. Es tracta dels serveis centrals de diagnòstic i de medicina interna.
El Centre Hospitalari és un òrgan amb autonomia de gestió -dins d'una entitat parapública anomenada Servei Andorrà d'Atenció Sanitària-, amb un alt nivell de responsabilitat i de capacitat de decisió, amb un estil de gestió que ha d'ésser molt professionalitzada i basada en un model descentralitzat, amb els objectius ben definits. La direcció per objectius com a estil de gestió, implica promoure la plena responsabilització de cadascuna de les instàncies organitzatives i quadres directius de l'hospital. Això pot aconseguir-se mitjançant la distribució sistemàtica de la informació, l'establiment de programes d'actuació i fonamentant la comunicació entre els diferents nivells.

L'atenció primària de salut

El primer nivell d'organització dels serveis sanitaris és el més accessible a la població i, se suposa que és capaç de resoldre les 3/4 parts dels problemes de salut.
En aquest nivell exerceixen a Andorra:
- 22 metges de capçalera, 8 dels quals ho fan en consultoris de grup integrats exclusivament per capçaleres,
- 4 metges estomatòlegs i 18 odontòlegs,
- 3 pediatres,
- 5 ginecòlegs,
- 13 infermeres, 7 de les quals ho fan en dedicació parcial,
- 27 farmàcies, que són sovint el primer punt de contacte de l'usuari amb el Sistema de Salut,
- 3 psicòlegs.
La llibertat d'establiment, la lliure competència professional i la lliure elecció són sentides pels professionals com a avantatges. Els usuaris comparteixen aquesta opinió pel que fa a la lliure circulació que els permet el sistema, que fins els ofereix la possibilitat d'ampliar el seu mercat als països veïns.
Tots els metges que ho desitgen poden ocupar-se dels pacients quan són hospitalitzats al país, i prescriure exploracions complementàries i tractaments amb tota llibertat.
Entre les febleses d'aquest sistema han de citar-se:
- L'absència d'un model d'Atenció Primària de Salut. Entre altres efectes, això produeix una mala diferenciació amb l'atenció especialitzada que en lloc de ser complementària és competidora amb l'atenció primària.
- Existeixen limitacions econòmiques per a l'accés de la població més dèbil econòmicament, per la necessitat de pagar directament als professionals proveïdors de serveis i esperar el reemborsament.
- Limitacions d'accessibilitat geogràfica en les poblacions dels nuclis menys poblats, que no han atret els professionals per a instal.lar-s'hi.
- La limitada variació en l'oferta de les diferents professions comporta llacunes no ben ateses i es configura un sistema força fràgil. Entre d'altres, impedeix la constitució d'equips pluridisciplinaris d'atenció primària.
- El sistema de valoració econòmica dels actes professionals dificulta la realització d'activitats de prevenció i de promoció de la salut, així com la participació en programes d'intervenció comunitària o estudis epidemiològics.
- El tipus d'exercici, marcadament orientat vers l'assistència curativa i individualitzada, exclou la participació dels professionals en activitats relacionades amb la salut de la comunitat des d'altres perspectives (higiene del medi, salut laboral, etc.)
Davant del model d'exercici professional descrit, en algunes àrees s'han organitzat serveis finançats públicament, orientats vers la prevenció i atenció a grups específics de població o de problemes de salut. Per exemple el Servei de Salut Escolar ja compta amb deu anys d'existència, i la resta de serveis extrahospitalaris s'han desenvolupat recentment. Per ordre cronològic han aparegut el Centre Mèdic Psicològic, el Servei de Medicina de l'Esport i el Programa d'Atenció Domiciliària. Tots aquests serveis estan gestionats pel Servei Andorrà d'Atenció Sanitària. Aquest fet en garanteix la coordinació i integració en el conjunt del sistema sanitari.
La creació d'una xarxa de Centres de Salut a les Parròquies, portats per professionals d'infermeria, permetrà iniciar actuacions sobre la comunitat en estreta col.laboració amb els metges de capçalera, els altres sanitaris i els treballadors socials del mateix territori.

Els recursos humans

La preocupació sobre l'exercici de les professions sempre ha estat present en la societat andorrana, per la contradicció provocada per les necessitats que cal atendre immediatament amb recursos professionals i a la presència de nombrosos estudiants andorrans en totes les facultats i escoles universitàries, futurs professionals que exerciran al país.
Malgrat aquesta preocupació, després del Decret sobre l'exercici de les professions lliberals al Principat d'Andorra, no hi ha hagut cap instrument operatiu d'aquesta llei que anés més enllà de la simple autorització administrativa per a l'exercici. Si en un sector d'activitat és important aquest tema, és en la sanitat, ja que aquí es concentra el major nombre de professionals del país.
La Conselleria de Treball i Benestar Social ha preparat un exhaustiu estudi sobre les característiques dels metges que exerceixen a Andorra i d'aquestes dades n'ha deduït un programa de planificació de recursos humans, que ha estat aprovat pel Govern. Els criteris més importants d'aquest programa són els següents:
1. Mantenir el nombre absolut de metges que exerceixen a Andorra, però modificar el tipus de relació que hi estableixen aquells consultors externs que exerceixen esporàdicament al Principat. L'objectiu seria el d'augmentar la seva integració en la xarxa sanitària del país.
2. Instaurar el Registre de Professions Sanitàries aprovat per Decret de Govern del 12 de març de 1987, que permetrà mantenir actualitzada tota la informació relativa a l'exercici de les professions sanitàries, informar al conjunt dels professionals sanitaris, vetllar pel compliment de la normativa legal sanitària i, en fi, oferir una base de dades que permeti l'orientació als estudiants i la planificació per a cobrir les necessitats en aquest àmbit.
3. Que qualsevol plaça de metge es convoqui públicament, mitjançant edicte del Govern, vista la seva necessitat per part de la Conselleria de Treball i Benestar Social i atenent a la informació disponible en el Registre.
4. Que qualsevol convocatòria s'adreci a tots els metges que exerceixen al Principat, per tal d'afavorir els vincles entre els metges existents i els candidats. Tanmateix, la convocatòria també s'adreça als hospitals de les zones veïnes per tal d'afavorir les relacions amb aquests hospitals més pròxims.
5. El Govern s'encarrega de la formació continuada dels professionals que exerceixen i resideixen al Principat. Cal assenyalar que en el Pressupost de 1987, per primera vegada, s'ha disposat d'una partida pressupostària per a això i que amb aquesta finalitat s'han establert acords amb diferents organitzacions: l'Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona, els hospitals de l'Institut Català de la Salut, el Centre Hospitalier Regional de Toulouse, el Fonds de Recherche en Santé du Québec (Canadà). Tots són acords que beneficien notablement al Principat d'Andorra.
Dins d'aquesta formació, un sector d'atenció preferent seran els metges llicenciats després de l'any 1980 i que no tenen cap especialitat. En aquesta situació es troben força metges joves del país i no hem d'oblidar que precisament són aquells que tenen el futur professional més llarg.
6. Hem de preparar el camí de tornada dels metges ja graduats que actualment estan preparant-se per a l'obtenció del títol d'especialista i que desitgin exercir en la nostra comunitat. Cal assenyalar que alguns d'aquests metges s'estan formant amb fortes dificultats, donades les característiques especialment restrictives pel que fa a la formació d'especialistes en els dos països veïns. Facilitar el correcte desenvolupament d'aquesta formació també és un objectiu del Govern.
7. Finalment, cal informar i assessorar correctament els 30 estudiants de medicina que hi ha actualment per tal que, en finalitzar els estudis de llicenciatura, escullin un camp professional que els permeti tornar a Andorra i puguin satisfer les necessitats existents a la nostra comunitat.
Tot aquest programa esbossat ràpidament i que és una de les actuacions més importants, i que més discretament s'han dut a terme per la Conselleria de Treball i Benestar Social, també es realitza per a les altres professions sanitàries.
La dificultat més gran, en la planificació dels recursos humans, és que no pot controlar-se l'accés a l'exercici de la professió: no es pot influir -ni directa ni indirectament- en les eleccions dels estudiants en formació universitària, i tampoc no es pot accedir a l'exercici professional a través del matrimoni amb persones de nacionalitat andorrana i això, òbviament, escapa qualsevol planificació. En la figura 8 es representa la dinàmica d'incorporació a l'exercici dels professionals de la salut i pot valorar-se com, de fet, l'única possibilitat de regulació és a través dels professionals contractats.

Figura 8. Dinàmica de la incorporació dels recursos humans a lèxercici professional.

Una altra professió clau per al nostre sistema sanitari és la infermeria, on els dèficits són molt alts. Això és per dues raons: hi ha un nombre reduït d'infermeres que exerceixen al Principat, a causa principalment de la limitació de l'àmbit de l'exercici professional imposada "de facto" a aquest col.lectiu, i, en segon lloc, que el nombre d'infermeres que surten de la nostra comunitat és molt baix (al voltant del 10%), la qual cosa crea no pocs problemes per manca d'estabilitat en el personal. En la taula 5 es pot comprovar la disponibilitat de persones d'infermeria a Andorra comparada amb d'altres països desenvolupats. La creació de l'Escola d'Infermeria i el desenvolupament de nous camps d'acció professional hauria de millorar la situació a mig termini.

Taula 5. Nombre d'infermeres per cada 10.000 habitants en alguns països desenvolupats
Països	Infermeres per 10.000 habitants	Hipòtesis *
Noruega	95.0	447
Canadà	89.3	420
Anglaterra	84.3	396
Suècia	80.1	376
Suïssa	80.0	376
Austràlia	75.8	352
Dinamarca	72.9	343
Islàndia	67.6	318
Finlàndia	62.9	396
Àustria	57.7	371
Estat Units	55.8	262
França	48.0	226
Espanya	46.6	219
Andorra	20.0
* Es tracta del nombre d'infermeres que series necessàries si a Andorra volguéssim disposar de la proporció d'infermeres d'aquell país.

Altres professions sanitàries, com la de psicòleg i moltes de les noves professions (higienista dental, logopeda,...), estan encara més poc representades o simplement no existeixen. Per millorar aquesta situació són necessaris canvis normatius i alhora organitzatius del sistema sanitari.

Part II - Els objectius del Pla de Salut

Fruit de l'anàlisi de la situació actual i de la informació disponible, s'han definit els objectius que es descriuen a continuació. Per a la seva selecció, a més de la importància o gravetat dels problemes de salut, també s'han considerat les possibilitats d'intervenir-hi. L'ordre en que es presenten els objectius no suposa cap criteri de preferència, sinó que més aviat és el reflex de l'agrupació en objectius de promoció de la salut, prevenció i organització dels serveis.

• 1. Promoure estils de vida saludables
  
• 2. Promoure la salubritat del medi
  
• 3. Reduir el tabaquisme
  
• 4. Reduir l'alcoholisme
  
• 5. Prevenir les drogodependències no alcohòliques
  
• 6. Augmentar la cobertura vacunal
  
• 7. Prevenir els accidents
  
• 8. Reduir la incidència i mortalitat pel càncer
  
• 9. Prevenir les malalties càrdio-vasculars
  
• 10. Prevenir i controlar la tuberculosi
  
• 11. Prevenir el suïcidi
  
• 12. Millorar la salut bucodental
  
• 13. Millorar la salut materno-infantil
  
• 14. Millorar l'atenció a les persones d'edat
  
• 15. Millorar l'atenció primària de salut
  
• 16. Augmentar l'accessibilitat al sistema sanitari
  
• 17. Promoure la integració amb els serveis socials
  
• 18. La salut és cosa de tots

Objectiu 1 Promoure estils de vida saludables

Els problemes de salut més importants per a la nostra comunitat depenen més de l'estil de vida i del medi que ens envolta, que dels factors biològics o els estrictament sanitaris. En conseqüència, la promoció d'estils de vida que comporten efectes positius sobre la salut dels individus, de les famílies i de tota la comunitat esdevé un element de primera importància.
En aquest sentit, els objectius a assolir s'estructuren al voltant dels eixos següents:

Al ciutadà li ha de resultar més fàcil tenir un comportament sa que un de perjudicial per a la salut. Això s'hauria de reflectir en el consum de tabac, alcohol, fàrmacs, drogues il.legals, en l'alimentació, en la realització d'exercici físic i en l'establiment de relacions entre les persones amb un nivell d'stress menor del que és habitual.

Un element addicional al punt anterior és que els comportaments saludables haurien de gaudir de més prestigi social que els perjudicials per a la salut. Tots els mediadors socials, especialment els responsables polítics, sanitaris, de l'educació i dels serveis comunitaris, haurien de manifestar el seu compromís en aquest sentit i demostrar-lo amb el seu comportament públic i el recolzament explícit als estils de vida saludables.

L'educació sobre les necessitats de la persona per disfrutar de la salut i els comportaments que l'afavoreixen hauria d'iniciar-se en la primera infància, en les guarderies i escoles maternals i a través de l'educació dels pares.

L'educació a tota la població sobre la correcta utilització dels serveis sanitaris i les limitacions de la medicina haurà de permetre reforçar la importància del comportament individual i col.lectiu en l'assoliment i la conservació de la salut.

Objectiu 2 - Promoure la salubritat del medi

Els riscs per a la salut lligats al medi són nombrosos i han estat ben estudiats: avui no es qüestiona el paper determinant del medi sobre la salut humana. En aquest apartat ens referim a l'ambient físic, però no es poden oblidar les seves interaccions tant amb el medi psico- social com amb el medi econòmic i cultural.
La promoció de la salut pública és un enfocament adaptat als problemes sanitaris dels països rics i de la civilització industrial, on els problemes principals de deteriorament ambiental es poden controlar. Aquest enfocament promotor implica una doble dimensió: la participació de la comunitat i la col.laboració intersectorial.
L'orientació definida així no supleix ni és alternativa (sinó que complementa i vigoritza) el desenvolupament de programes de salubritat dirigits als riscs ambientals: químics, físics i biològics.
En l'actual moment de desenvolupament institucional, social, cultural, sanitari, etc. es consideren objectius prioritaris:

Un desenvolupament legislatiu que permeti establir normes i aplicar-les (i si no és possible fer-ho, aplicar el bagatge comunitari i els criteris de les organitzacions internacionals).

Establiment de circuits i organismes administratius adequats.

Sistema d'informació de salubritat ambiental, mitjançant xarxes de vigilància, i suport analític de laboratori.

Qualificació de recursos humans i formació continuada del personal encarregat de la protecció del medi.

Vigilància inspectora del compliment de les normes.

Disseny de programes de lluita contra la contaminació i de millora de la qualitat ambiental.

Coordinació intersectorial entre els departaments i organismes públics amb competències ambientals.

Participació dels serveis de salut en les polítiques i decisions relatives al medi.

Aquests objectius generals es desenvoluparan en l'aplicació de programes específics adreçats a vetllar per:

La higiene ambiental, mitjançant la vigilància del medi hídric i de l'atmosfera, el control dels sorolls, les radiacions i les llicències d'activitat.

La higiene alimentària, mitjançant la inspecció sanitària efectuada a les fronteres, establiments i mercats i a les indústries alimentàries.

La higiene pública, per mitjà del control de les condicions higiènico sanitàries dels habitatges, hoteleria, locals, solars, via pública, del medi laboral i el control de les zoonosis.

El desenvolupament del Laboratori Central de Salut Pública, que haurà d'assegurar el suport necessari als programes d'analítica ambiental, alimentària i epidemiològica.

Objectiu 3 - Reduir el tabaquisme

Actualment s'accepta que, en tota societat moderna occidental, el consum de tabac és, sens dubte, el principal risc de morbiditat i mortalitat. Els components tòxics inclosos en el tabac poden actuar com a factors causals o factors agreujants d'una sèrie de malalties càrdio-vasculars, broncopaties cròniques, digestives, i neoplàsiques. Els fumadors presenten un coeficient de mortalitat per càncer de pulmó de 10,8 respecte als no fumadors.
En estudis realitzats en diversos països occidentals s'ha demostrat clarament la relació del tabac amb les malalties abans esmentades i conclouen també que les malalties relacionades amb el tabac constitueixen la font més elevada de despeses sanitàries. Cal destacar a més que el consum de tabac representa una exposició voluntària a un factor de risc. Donada la magnitud del problema, l'Organització Mundial de la Salut recomana des de fa anys als Governs que posin en marxa plans de lluita antitabac. Cal destacar que en països on aquests plans foren iniciats fa uns anys, ja es comencen a observar resultats en el nivell de salut de la població.
D'altra banda, els referits estudis precisen que si bé el tabaquisme ha esdevingut certament un problema de salut pública, és però susceptible de prevenció. En la nostra societat el tabac és el factor econòmic a l'entorn del qual s'organitzen moltes activitats. Això no hauria de ser un obstacle per a començar a prendre consciència del problema de salut que representa i organitzar les primeres accions per a disminuir-ne el consum.
Efectivament, els països més avançats han començat ja diferents accions preventives dirigides essencialment a la població escolar. La pre-adolescència és el moment crític per iniciar-se al consum del tabac. Es, doncs, l'edat idònia per incorporar en els projectes educatius de l'Escola nous hàbits de salut: la no promoció de l'ús del tabac i la difusió dels riscs que comporta el tabaquisme.
Amb l'estudi realitzat sobre la prevalença del tabaquisme a l'escola s'han obtingut uns resultats alarmants i l'objectiu principal del pla de salut antitabac en el medi escolar ha de consistir a reduir la prevalença del tabaquisme en aquesta població. Per a l'any 1991 l'objectiu és reduir al 10% el nombre d'escolars que fumen diàriament i al 40% el nombre de fumadors ocasionals.
Els mitjans per aconseguir-ho són:

Ampliar i actualitzar l'estudi sobre la situació del tabaquisme en el medi escolar d'Andorra.

Engegar programes d'educació sobre el tabac que contemplin els objectius següents:
fomentar hàbits saludables respecte al tabac promovent una imatge positiva de l'abstinència.

proporcionar als professors i als alumnes una informació adequada sobre els efectes nocius del consum del tabac i també sobre els factors de tipus social, cultural i econòmic que influeixen en aquest hàbit.

promoure la participació de la col.lectivitat i la cooperació multisectorial:

sensibilitzar els professors sobre la necessitat de col.laborar entre ells i amb institucions sanitàries i socials per integrar l'educació per a la salut en els programes escolars.

promoure la incorporació activa dels alumnes en aquests programes.

assolir el compromís de les institucions sanitàries i socials per engegar i donar suport als esmentats programes.
Desenvolupar mesures legislatives orientades a:

prohibir l'ús del tabac a l'escola, com una actuació més dins de la prohibició de fumar en llocs públics.

prohibir la venda de tabac dins de l'escola i també la seva promoció.

crear mesures administratives que permetin reduir la facilitat de comprar tabac als nois i noies menors de 16 anys.

Afavorir actuacions individuals dins de l'escola mitjançant programes d'assistència, ajut i orientació als alumnes que volen deixar de fumar.

Objectiu 4 - Reduir l'alcoholisme

Encara que no tenim dades directes sobre el consum de begudes alcohòliques, ni de les conseqüències que provoca en la salut de la població, indicadors qualitatius ens assenyalen que es tracta d'un problema de primera magnitud.
Entre novembre de 1987 i abril de 1988, va realitzar-se un estudi epidemiològic per determinar la prevalença del trastorn per la dependència de l'alcohol, en els pacients ingressats al Centre Hospitalari Andorrà. En un 22% dels casos va confirmar-se que tenien dependència alcohòlica (28,8% dels homes i 12,5% de les dones). Aquestes dades són similars a les dels països veïns.
Des del mes de maig de 1984 existeix un programa d'atenció als malalts alcohòlics i als seus familiars, desenvolupat per un equip multidisciplinari. En la rehabilitació s'utilitzen tècniques psicosocials, individuals i grupals, i la col.laboració de familiars i malalts rehabilitats. L'increment de les persones ateses i de la demanda espontània d'ajut ens indueixen a fer una valoració positiva del programa.
L'objectiu és reduir els efectes nocius de l'abús de begudes alcohòliques sobre la salut de les persones. Això implica promoure la reducció del consum de begudes alcohòliques i l'atenció a les persones afectades.

Es desenvoluparan programes d'educació sanitària dirigits als joves, als mediadors socials i a les dones embarassades.

Es formarà el personal sanitari i les persones amb responsabilitat social per tal de detectar, valorar i atendre o orientar als afectats o als seus familiars. Per a la detecció precoç s'ha validat un instrument d'utilització senzilla i aplicació ràpida.

Cal reforçar el dispositiu assistencial, millorar la formació dels professionals encarregats de realitzar-lo, i la coordinació amb la resta de professionals de la salut i dels serveis socials.

Objectiu 5 - Prevenir les drogodependències no alcohòliques

El coneixement que tenim del problema de l'ús de les drogues il.legals a Andorra és molt limitat. Però, malgrat que no tenim enquestes referides a la població general, informació obtinguda en els serveis sanitaris, en el servei de policia i en la Fiscalia General, ens indica:

que creix el consum de drogues il.legals

que augmenta el número d'afectats

que augmenta la patologia relacionada amb l'ús de les drogues, especialment les que s'administren per via endovenosa

que augmenten els problemes socials derivats de l'ús de les drogues

que augmenta l'ús extramèdic i l'automedicació amb psicofàrmacs.

A falta de més informació és necessari dur a terme mesures per evitar l'ús de drogues.
Un grup multidisciplinari compost per més de vint persones, de l'àmbit sanitari, educatiu, judicial i dels serveis socials, han preparat un informe sobre el tema i han proposat un pla d'acció. Aquesta proposta ha d'aconseguir, en primer lloc, una coordinació institucional al voltant d'aquest problema. Això és un bon inici per a la preparació de mesures i programes d'intervenció per a la prevenció i assistència als drogodependents.
El Govern ha creat la comissió per a la lluita contra les drogodependències, integrada per vuit persones dels diferents àmbits implicats en aquest problema. A més d'elaborar i mantenir permanentment actualitzat el Pla d'Acció contra la Droga i d'assessorar el Govern en aquest tema; la comissió té dos objectius molt importants:

la recollida i el tractament de la informació per conèixer millor i caracteritzar el problema.

la preparació de programes de formació adreçats a qualsevol tipus de col.lectius.

Objectiu 6 - Augmentar la cobertura vacunal

L'eradicació de les malalties evitables ha de ser un objectiu de qualsevol sistema de Salut. No té sentit que apareguin malalties de les quals la societat ja té mitjans d'immunització, sobretot quan es tracta de malalties que poden comportar seqüeles invalidants permanents.
Un estudi fet sobre la cobertura vacunal dels nens nascuts els anys 1975 i 1980, a partir dels carnets de vacunació d'una mostra de 484 nens, revela que només en el 60,7% dels casos la vacunació era correcta i que en el 8,1% dels casos les dosis vacunals rebudes eren clarament insuficients. Si diferenciem els anys, el nombre de nens vacunats correctament va ésser menor l'any 1980 que l'any 1975.
Durant l'any 1988 s'ha fet un estudi sero-epidemiològic per mesurar el nivell d'anticossos contra els organismes responsables de les malalties vacunables en escolars nascuts l'any 1984; els resultats obtinguts demostren que el 97% dels alumnes estan correctament vacunats, però solament el 80% presenten anticossos protectors de la diftèria, el tètan, la tosferina i la poliomielitis.
El Pla de Vacunacions Sistemàtiques, iniciat l'any 1989, ens ha de permetre l'acompliment dels següents objectius:

Posar a l'abast de la població menor de 17 anys que resideix a Andorra la vacunació contra les malalties descrites al Calendari Vacunal, per obtenir una cobertura del 90% d'immunització efectiva abans del 31 de desembre de 1990, i del 100% abans d'acabar l'any 1991.

Integrar la vacunació gratuïta per a la població esmentada en la xarxa de serveis d'atenció primària existents, tant públics com privats, i evitar la creació de recursos paral.lels o duplicats.

Oferir un marc d'unificació de criteris als professionals i a la població sobre les necessitats i les pautes de vacunació.

Reduir el percentatge d'abandonaments entre la primera i l'última dosi del Calendari Vacunal.

També són objectius d'aquest Pla de Salut:

Promoure la immunització contra la grip i l'hepatitis B entre els grups de població amb més risc de contraure-les o de sofrir-ne greus conseqüències.

Promoure la immunització contra el tètan entre la població general i, especialment, en el món laboral.

Objectiu 7 - Prevenir els accidents

Els accidents a Andorra són la tercera causa de mort per ordre d'importància, després de les malalties càrdio-vasculars i els tumors, i l'any 1987 han representat el 12% de totes les defuncions. Les defuncions per accident, en fi, han representat el 86% de totes les defuncions entre 1 i 29 anys d'edat l'any esmentat. Una especial atenció mereixen els grups d'edat més jove, on els accidents són la primera causa de defunció fins el punt que, els anys 1987 i 1988, entre 1 i 14 anys d'edat en són l'única causa i la taxa de mortalitat per accident per als nois d'aquesta edat, és molt més important que la mitja ponderada dels països europeus l'any 1981 (Andorra: nois 32,6; noies 11,6; Europa: nois 25,0, noies 13,0).
Durant l'any 1988, gairebé la meitat de les persones que han consultat un servei d'urgències de l'hospital ho han fet a causa d'un accident. En el mateix període, una de cada 5 persones hospitalitzades a Andorra ho fou per causa d'accident.
Amb la informació de què disposem actualment es pot afirmar que dels accidents que han requerit atenció a l'hospital, els més nombrosos són els ocorreguts a la feina, seguits pels accidents de la llar i els de les activitats de lleure i esportives. El darrer lloc l'ocupen els accidents escolars i els de trànsit amb un nombre similar, sense que calgui insistir sobre la major gravetat d'aquests últims.
El sistema sanitari, que és el receptor de les víctimes dels accidents, no pot limitar-se a assistir com un observador passiu, sinó que ha de ser un element actiu que contribueixi i participi en totes les accions orientades a reduir-ne el nombre i la gravetat de les conseqüències.
Amb el mandat del M.I. Conseller de Treball i Benestar Social, un grup multidisciplinari de 16 persones s'ha reunit durant l'any 1988 per tal de dissenyar i desenvolupar iniciatives per a la prevenció dels accidents. En total s'han descrit 18 iniciatives que conformen tot un pla per a la prevenció dels accidents.
Les accions esmentades s'adreçaran a:

Aconseguir un compromís entre els diferents sectors socials: administració, educació, constructors, consumidors, etc., per considerar, promoure i valorar la importància de la seguretat en la circulació viària, el lloc de treball, la llar, l'escola, les instal.lacions esportives i en tots els àmbits en què es desenvolupa l'activitat humana.

Millorar la informació recollida de les diferents institucions i serveis sobre els accidents, amb la finalitat de poder fer una anàlisi més acurada, una interpretació i valoració del problema general i de les tendències que segueix la seva evolució, i posar de manifest les repercussions de tot tipus, així com els avantatges obtinguts per l'aplicació de les mesures de prevenció.

No s'estalviarà cap esforç per assegurar que els conductors de vehicles de motor reuneixen les condicions òptimes per fer-ho en condicions de seguretat: tant per l'estat físic i psíquic de base com pel seu comportament durant la conducció. S'intentarà reduir per tots els mitjans adients la conducció en estat d'intoxicació. La utilització voluntària del casc protector pels conductors de tots els vehicles de dues rodes i del cinturó de seguretat en els de quatre rodes serà un objectiu prioritari.

La millora dels sistemes d'atenció urgent als accidentats: detecció, atenció immediata, transport i evacuació, serà un objectiu prioritari dels serveis sanitaris, que vetllaran per una bona integració d'aquests elements dins el Sistema de Salut.

L'objectiu del Pla de Salut és la reducció dels anys de vida perduts pels accidents (1341 anys en 1987 i 1988), en un 25%. Això s'ha d'aconseguir reduint la mortalitat per accident en els joves i la incidència d'accidents de treball i de trànsit.

Objectiu 8 - Reduir la incidència i mortalitat produïda pel càncer

Els tumors són la segona causa de mort a Andorra, en ordre d'importància, després de les malalties càrdio- vasculars. La mortalitat per càncer afecta, gairebé sempre, a la població de més de 45 anys: en els homes un de cada tres càncers era de pulmó i en les dones, la meitat dels càncers eren ginecològics. A part de les causes de defunció, no disposem de cap altre informació rellevant en relació a aquest problema de salut, i aquestes dades de què disposem són escasses i d'utilitat limitada.

Cal conèixer millor la incidència i prevalença del càncer en la població d'Andorra, encara que amb el limitat nombre de casos sigui difícil l'anàlisi epidemiològica i calgui acumular la informació de diversos anys, creant un Registre de càncer.

Cal informar a la població sobre els factors coneguts que influeixen en l'aparició dels tumors més freqüents i sobre els signes d'alarma que han de permetre el diagnòstic precoç.

Cal promoure la prevenció primària dels tumors del tracte respiratori, insistir en els professionals sanitaris i en la població sobre el fet que és l'únic sistema possible per reduir-ne la incidència.

Cal promoure la detecció precoç dels càncers de mama i coll d'úter, actuant simultàniament sobre la població femenina -beneficiària d'aquestes accions-, i sobre els professionals, que hauran de liderar-les amb comprensió del problema i la capacitat tècnica necessària.

Objectiu 9 - Prevenir les malalties càrdio-vasculars

Segons les dades de 1987 i 1988, les malalties càrdio- vasculars són una de les causes de mort més importants, a partir dels 30 anys. En concret, les malalties càrdio- vasculars que més morts han provocat en els anys 1987 i 1988, són la cardiopatia coronaria (en homes), la malaltia cerebro-vascular (en dones) i la insuficiència cardíaca (en ambdós sexes). També són una de les causes de major utilització dels serveis assistencials. Durant els anys 1987 i 1988 en més d'un 25% dels ingressos a la unitat de vigilància intensiva, el motiu va ésser un problema càrdio-vascular.
L'acció per reduir l'impacte de les malalties càrdio- vasculars ha d'orientar-se en dues iniciatives:

La promoció d'estils de vida saludables, sobretot amb la reducció del consum de tabac, la informació sobre els hàbits alimentaris més sans i els incentius de realitzar exercici físic.

El control comunitari de la hipertensió arterial, amb el seguiment de tots els hipertensos detectats i augmentar el grau d'informació sobre aquest problema.

Objectiu 10 - Prevenir i controlar la tuberculosi

La tuberculosi pulmonar constitueix avui un problema sanitari al Principat d'Andorra. És, sens dubte, la malaltia de declaració obligatòria nominal que representa una més gran morbiditat i l'única responsable de defuncions. Probablement això es veu determinat per les característiques sòcio-demogràfiques del país i especialment pel seu important moviment migratori.
Per al control de la tuberculosi es requereix el diagnòstic precoç dels contactes i el compliment estricte dels tractaments. Actualment la responsabilitat d'aquestes dues accions són assumides de forma personal pels diferents facultatius i amb criteris no sempre homogenis.
A Andorra, l'any 1987 la tuberculosi va ser la causa d'una defunció i es van declarar 11 casos d'infecció pulmonar. La prevalença de la reacció positiva a la tuberculina en la població escolar ha disminuït fins a 2,41% el curs 1987-1988, però encara s'ha de considerar elevada. L'any 1988 han ingressat a l'hospital 14 pacients per aquesta causa, 5 dels quals van necessitar una admissió urgent per l'estat greu de la seva malaltia tuberculosa. L'estada mitja d'aquests pacients ha estat de 24 dies, i han consumit gairebé l'1,5% de totes les estades hospitalàries.
En l'estudi realitzat, en una mostra de consultes fetes a vuit metges de capçalera durant un mes, s'ha observat que la tuberculosi era un problema actiu en sis pacients i en dos més era diagnosticat per primera vegada.
L'experiència en altres països demostra que el control de la tuberculosi és una mesura molt eficient, perquè comporta una disminució de la mortalitat i de la morbiditat a curt termini, amb la consegüent millora sanitària i estalvi econòmic. L'eradicació és possible.
L'objectiu general d'aquest Pla de Salut és la disminució de la prevalença de la infecció tuberculosa i de la difusió del bacil de Koch en la nostra comunitat. Això podrà aconseguir-se mitjançant:

La detecció precoç de la tuberculosi, amb la sensibilització dels professionals enfront d'aquest problema i la utilitat de totes les fonts d'informació - directa o indirecta- que ens puguin ajudar a detectar nous casos.

La prevenció de la tuberculosi amb la difusió de les prospeccions tuberculíniques que actualment es realitzen a les escoles, a d'altres empreses i institucions i a tots els immigrants.

El seguiment de l'observació del tractament, proposant als metges protocols bàsics i criteris de referència a l'especialista, facilitar l'accés al tractament i fonamentar l'educació sanitària als afectats i al seu entorn.

Objectiu 11 - Prevenir el suïcidi

La temptativa de suïcidi i el suïcidi, per les seves característiques, són problemes de salut prioritaris, i un dels més rellevants en el camp de la salut mental.
La recollida sistemàtica d'informació epidemiològica sobre les temptatives de suïcidi i els suïcidis a Andorra va començar el mes d'abril de 1987. Ateses les característiques sòcio-culturals, entre elles el reduït volum de població, segurament no es coneixen totes les conductes suïcides. El recull sistemàtic d'informació només es realitza sobre els casos coneguts, que normalment són els atesos a l'hospital.
Durant l'any 1988 s'han enregistrat 50 intents de suïcidi i 3 suïcidis consumats. Això representa unes taxes de 100 i 6 per 100.000 habitants, respectivament. El nombre de temptatives és inferior al d'altres països europeus (200- 300 per 100.000 habitants).
El 56% de les temptatives de suïcidi s'ha produït en persones que tenen entre 15 i 29 anys. Aquest grup d'edat suposa el 27% de la població general. En relació al sexe, cal assenyalar que el 66% de les temptatives s'ha produït en dones.
Pel que fa a la nacionalitat, el 18% són persones de nacionalitat andorrana.
En un 8% dels casos existeixen antecedents familiars de suïcidi, o temptatives de suïcidi, i en un 34% l'intent de suïcidi no és el primer. Aquestes xifres coincideixen amb altres estudis i posen en evidència que l'existència d'antecedents és un factor de risc per a futures temptatives de suïcidi.
Finalment, cal assenyalar que en el 46% dels casos l'intent de suïcidi es realitza amb medicaments receptats recentment i que el 56% dels pacients havien consultat anteriorment per problemes de salut mental.
L'objectiu és reduir la taxa de conductes suïcides, actuant sobre el conjunt de l'entorn familiar i donant suport a les persones que han tingut intencions d'autòlisi.

Reduir l'aïllament social i ajudar a superar les dificultats d'integració seran la fita de les accions que desenvoluparà el Centre Mèdic Psicològic per a la prevenció del suïcidi. La coordinació amb els serveis socials, en la realització d'aquesta tasca, serà de cabdal importància per a la consecució de l'objectiu.

És important continuar recollint informació per a l'estudi epidemiològic d'aquest problema de salut i poder així caracteritzar millor els grups de població i factors de risc.

Finalment, cal aconseguir una preparació adequada de tot el personal sanitari i de les altres persones amb responsabilitat social, amb l'objecte que puguin detectar, valorar i atendre o orientar a les persones amb risc de suïcidi.

Objectiu 12 - Millorar la salut bucodental

Actualment no disposem de dades fiables respecte a la prevalença de malalties bucodentals, encara que estudis preliminars curs semblen indicar que la prevalença de càries en la població escolar és menor que l'esperada i que existeix un bon grau d'assistència odontològica, estimat per l'elevat nombre de dents obturades que s'han observat.
Respecte a recursos humans hi ha 18 dentistes, cosa que dóna una mitja d'un dentista per cada 2807 habitants (a Espanya un per cada 9877, a França un per cada 2136 habitants). L'assistència odontològica es fa dins la pràctica privada en conveni amb la Seguretat Social que reemborsa el 75% de les despeses, excepte pel que fa a la periodontologia, alguns tipus de pròtesi i determinades pràctiques preventives.
En relació a aquest grup de problemes de salut, l'objectiu és la disminució de la prevalença de les malalties bucodentals a un nivell determinat segons els resultats dels estudis previs, mentre no disposem d'aquestes dades assumim les fites de l'Organització Mundial de la Salut i la Federació Dental Internacional per a l'any 2000. Això podrem aconseguir-ho mitjançant:

La realització d'estudis sobre la prevalença de malalties bucodentals, hàbits d'higiene dental, utilització de serveis i anàlisi dels següents grups d'edat: 5-6 anys, 12 anys, 15 anys i 35-44 anys.

La millora dels hàbits d'higiene dental i la incorporació d'hàbits dietètics saludables a través de programes d'educació sanitària, dirigits sobretot a la població escolar.

L'increment de l'atenció precoç i preventiva, foment de les revisions periòdiques i mesures que facilitin l'accés i la realització dels serveis.

Objectiu 13 - Millorar la salut materno-infantil

L'atenció a la salut materno-infantil és, de les activitats que poden prestar els serveis sanitaris, on poden obtenir-se beneficis més grans en relació als recursos invertits. Això és perquè l'atenció correcta en els primers moments pot prolongar els beneficis al llarg de tota la vida. El període d'atenció abarca des del començament de l'embaràs de la mare fins el seguiment del desenvolupament de maturitat de l'infant.
En l'atenció a l'embaràs és especialment important la prevenció, el diagnòstic i el tractament precoç d'aquelles malalties que, si les pateix la mare gestant, generen malformacions congènites greus i altres riscs per al nadó, i que poden ser evitades a través d'una vacunació correcta de la població. És important prevenir durant l'embaràs els efectes nocius de l'alcohol, el tabac, alguns medicaments, drogues, etc., per la possibilitat que tenen de produir alteracions congènites al nadó. També cal considerar que entre les embarassades existeixen grups de més alt risc segons l'edat, la patologia subjacent, etc., i és d'especial importància el problema de l'embaràs en les adolescents.
La mortalitat infantil encara és un dels indicadors més sensibles per mesurar l'estat de salut i les condicions de desenvolupament d'un país. Les nostres xifres són comparables a les europees (8,5% del període 1982-1987), però el 52% de les defuncions es produeixen en el període post-neonatal.
Per tot això, considerem objectius a aconseguir amb el Pla de Salut:

Disminuir la mortalitat infantil millorant el control tant sobre els embarassos de risc com sobre l'atenció als nadons de risc elevat.

Realitzar programes d'educació per a la salut adreçats a la població sobre: sexualitat, anticoncepció, embaràs, part i puerperi, cura del nadó, lactància natural, prevenció d'accidents, immunització, etc.

Prevenir l'existència i l'acció de diferents factors de risc l'ocurrència o utilització dels quals durant l'embaràs ocasiona malformacions congènites, en especial l'alcohol, el tabac, els medicaments, les drogues, les infeccions, etc.

Objectiu 14 - Millorar l'atenció a les persones d'edat

El 9% de la població d'Andorra té més de 65 anys i, ateses les característiques del creixement demogràfic basat en la immigració, existeix un grau baix d'estructuració comunitària. Això ens fa pensar en aquest grup de població com a objectiu prioritari a atendre.
La manca de serveis d'atenció orientats a la gent gran fa que aquests utilitzin de forma inadequada els recursos disponibles.
Durant l'any 1989 s'han produït innovacions en aquest sector: s'ha decidit crear una residència assistida, s'ha posat en marxa el Programa d'Atenció Domiciliària que bàsicament atén gent gran i es durà a terme el primer estudi comunitari d'avaluació de l'autonomia en persones
majors de 75 anys.
També s'ha reestructurat, en l'any 1989, el servei de Geriatria de la Clínica Meritxell a fi de donar una atenció més complerta a les persones grans que necessiten cures importants i continuades. Això ha permès seleccionar els pacients a fi de crear un veritable servei de geriatria hospitalària. També està previst augmentar el número de llits d'aquesta planta, a finals d'any, fins a l'obertura del nou Hospital.
En relació a la gent gran, els objectius del Pla de Salut són:

Proporcionar una atenció global i integrada que tingui en compte els aspectes sanitaris, socials i familiars, i que es dugui a terme el més a prop possible de la família i de la comunitat, i en l'ambient propi.

Promoure accions preventives de les malalties cròniques i de la pèrdua d'autonomia desenvolupant programes de promoció d'hàbits saludables en el grup de vells més joves.

Promoure la correcta utilització de cada recurs ampliant el ventall de possibilitats d'assistència, potenciant les mesures alternatives a l'internament i utilitzant de forma racional els recursos disponibles.

Objectiu 15 - Millorar l'atenció primària de salut

Un cop s'ha adoptat el model sanitari que s'ha descrit en la primera part, i identificat les avantatges i els inconvenients que aquest presenta per a l'organització d'un sistema d'atenció primària amb els principis que preconitza l'Organització Mundial de la Salut des de la reunió d'Alma Ata, hem definit els dos objectius que creiem que cal desenvolupar en el nostre sistema i la consecució dels quals és possible.

Cal incorporar les tasques de promoció de la salut i prevenció de la malaltia en la pràctica professional habitual dels metges d'atenció primària. Els problemes de salut que hem identificat en la nostra comunitat, a més de plantejar necessitats d'assistència, també poden ésser evitats i això és possible introduint hàbits saludables en la població. La majoria de les vegades això requereix canvis en les actituds i comportament de les persones. D'altra part, és ben sabut que el sistema de remuneració segons els serveis prestats facilita l'assistència individual, curativa i la component tècnica dels actes professionals. Ja que aquest model d'exercici està totalment d'acord amb els valors de la societat andorrana, s'han d'estudiar les possibilitats d'introduir incentius per facilitar el desenvolupament de les activitats de promoció de la salut en l'exercici professional.

Cal potenciar el desenvolupament del treball multidisciplinari en l'atenció primària. La quasi inexistència d'altres professionals que els metges, en aquest nivell d'atenció primària, i el sistema de remuneració faciliten més el treball individual.

La disponibilitat de personal d'infermeria s'incrementarà els propers anys, fruit del treball de l'Escola d'Infermeria. Això i la creació d'una xarxa de centres de salut a les parròquies, sota la responsabilitat de professionals d'infermeria i finançats públicament, que treballin en col.laboració amb tots els altres professionals del mateix territori són el primer intent per a desenvolupar iniciatives de treball multidisciplinari.

Objectiu 16 - Augmentar l'accessibilitat al sistema sanitari

Cal eliminar totes les barreres que dificulten l'accessibilitat als serveis sanitaris. Fins ara, hem identificat impediments de tipus econòmic (per les característiques del sistema de finançament, basat en el reemborsament de les despeses realitzades). Per tant, s'han d'estudiar fórmules que facilitin la transició de la situació actual cap a un sistema en què el pagament directe i a priori no sigui una barrera a l'accessibilitat.

En relació a l'accessibilitat geogràfica, cal decidir els nuclis urbans en què caldria facilitar l'existència d'uns serveis mínims, malgrat que el limitat nombre de població no faci atractiu l'assentament dels professionals. Actualment la Caixa Andorrana de Seguretat Social ja reconeix aquesta dificultat i remunera més els actes realitzats en els indrets més separats dels grans nuclis urbans. En certs llocs, però, cal pensar en altres incentius per facilitar l'existència de professionals estables en aquests nuclis de població.

Finalment, la modificació de les regulacions administratives que influeixen en el grau de cobertura de la població, també facilitaran l'accessibilitat als serveis sanitaris.

Objectiu 17 - Promoure la integració amb els serveis socials

Si entenem la salut com un procés vital complex, resultat d'una interacció constant de diversos factors biològics, psicològics i socials que individualment o col.lectivament singularitzen la persona i el seu grup, els professionals hauran de definir els objectius i les funcions d'assistència a la població en aquesta complexitat d'interaccions i hauran de tenir en compte els recursos de què disposin, amb aptituds per incidir i modificar la problemàtica psico-social, procurant que les accions preventives, assistencials, rehabilitadores i de promoció s'incloguin en un objectiu compartit i coordinat amb els altres serveis de benestar social: ensenyament, habitatge, seguretat social, etc.
És del tot imprescindible evitar la dicotomia actual entre els aspectes socials i els sanitaris, dicotomia que té com a argument que els aspectes socials van adreçats al conjunt de la comunitat i preserven els aspectes sanitaris a l'atenció individual a la malaltia.
Des d'aquesta perspectiva, els objectius en aquest terreny són:

Promoure la col.laboració interdisciplinària entre els serveis sanitaris i socials per a la identificació de les necessitats, i sobretot per facilitar l'acolliment i l'accés als serveis de salut per part dels grups marginals o culturalment diferenciats.

Compartir el coneixement sobre les necessitats de la comunitat que ambdós sectors de professionals adquireixen a través del seu treball quotidià.

Objectiu 18 - La salut és cosa de tots

Una de les idees centrals del programa de l'Organització Mundial de la Salut "Salut per a tothom, l'any 2000" és atorgar una gran importància a la participació de la comunitat en els afers de la salut. En aquest sentit, una població ben informada, estarà més motivada i podrà ésser un element clau per al progrés de l'objectiu de la salut per a tothom.
Si la salut és cosa de tots, cal promoure iniciatives de participació realitzades amb serietat, facilitant prèviament tota la informació necessària, etc., per tal que aquestes iniciatives no quedin com a gestos demagògics. Definides amb claredat les responsabilitats institucionals en el desenvolupament sanitari, serà molt més fàcil, productiu i interessant promoure la participació i aquesta tindrà la dimensió i caire just, sense confondre el paper de cadascú.
Aquesta voluntat de promoure la participació ha de superar el marc de les iniciatives concretes i també utilitzar-se en la definició de les prioritats d'intervenció, és a dir, definir en quins camps s'han d'orientar les actuacions del sistema sanitari, quins problemes s'han d'intentar resoldre en primer lloc.

Aprovada la Llei General de Sanitat, cal dinamitzar el Consell Assessor del Sistema de Salut Andorrà, creat l'any 1987, però que fins ara no ha tingut el context ni els medis necessaris per al seu funcionament. Ampliar la participació no professional en el Consell Assessor i fer que desenvolupi totes les funcions amb plenitud, és el nostre objectiu.

Finalment, per facilitar la participació de la comunitat en el desenvolupament de la salut per a tots, també cal que els medis de comunicació social es converteixin en promotors dels estils de vida saludables, en difusors dels continguts del Pla de Salut i que tractin amb responsabilitat els assumptes relacionats amb la salut i els serveis sanitaris.