S’ha d’examinar la forma del peu, la seva deformitat, la rigidesa de les articulacions, l’estat de la pell, els polsos i l’estat neurològic cada any o cada 6 mesos en persones de risc elevat.

L’educació sobre el peu diabètic pretén prevenir-ne les complicacions i va dirigida a fer que el pacient aprengui la higiene correcta dels peus, és a dir, a saber hidratar-los, a tenir cura de les ungles, a saber escollir el material per calçar-los o a actuar correctament davant d’una ferida.

Grau 0: no hi ha lesions però es tracta d’un peu de risc: ull de poll, fissures, hiperqueratosi

Grau 1: úlcera superficial que sol aparèixer en la superfície plantar, en el cap dels metatarsians o en els espais interdigitals.

Grau 2: úlcera profunda que penetra en el teixit cel·lular subcutani, i afecta tendons i lligaments.

Grau 3: úlcera profunda acompanyada de cel·lulitis, abscés o osteïtis.

Grau 4: gangrena localitzada, generalment en taló, dits o zones distals del peu.

Grau 5: gangrena extensa.

Peu isquèmic: la pentoxifilina (Elorgan).

Grau O: hiperqueratosi, ull de poll, clivelles: crema hidratant, bona higiene, vaselina salicilada, escissió de callositats.

Fissures: antisèptics suaus i rodet de protecció.

Butllofes: cura tòpica.

Deformitats: possibilitat de pròtesis de silicona, plantilles de descàrrega o cirurgia ortopèdica.

Ungla encarnada: no tallar ungles, llimar-les; calçat còmode i que no comprimeixi els dits.

Micosi, peu d’atleta: antimicòtics.

Grau 1: cultiu de la base de l’úlcera (si hi ha infecció).

RX per descartar osteomielitis /gas subcutani.

Repòs estricte amb peu alçat.

Desbridament, repòs absolut del peu i cura tòpica/diària, sota supervisió d’infermeria. Control mèdic cada tres setmanes.

Grau 2 i 3: derivació hospital.

Úlcera profunda: repòs absolut del peu lesionat, s’ha de sospitar la possible presència d’infecció, desbridament minuciós, i tractament antibiòtic després de la presa de mostra per a gram i cultiu de la zona profunda de l’úlcera.

Grau 4 i 5: cirurgia vascular

Malalts de risc de gangrena diabètica en extremitats inferiors 62, 86 Els que presentin una o més de les característiques següents: DM de més de 10 anys d’evolució Hàbit de fumar Antecedents d’úlceres als peus Símptomes de neuropatia (formigueig i sensibilitat tàctil i dolorosa disminuïdes) Signes de neuropatia (peu calent, anhidrosi, atròfia muscular, dits d’urpa, hiperqueratosi en els punts de pressió, bons polsos i distensió venosa) Símptomes de patologia vascular isquèmica (claudicació intermitent o peus freds) Signes de vasculopatia perifèrica (peu fred, pell fina i brillant, absència de polsos i atròfia del teixit subcutani) Altres complicacions tardanes de la diabetis (insuficiència renal severa, trasplantament renal o retinopatia important) Alteració i deformitat de l’estàtica del peu en presència de neuropatia o vasculopatia perifèrica no tan evolucionades Altres factors de risc (disminució de l’agudesa visual, problemes ortopèdics que afecten a l’hora de caminar, calçat incorrecte) Factors personals (higiene deficient, nivell socioeconòmic baix, vellesa, aïllament social, actitud psicològica de negació de la malaltia)

Complicacions tardanes de la diabetis

macroangiopatia

La patologia cardiovascular és la causa principal de morbiditat i mortalitat associada a la diabetis.

La cardiopatia isquèmica és la causa principal de mort en els diabètics tipus 2. sovint és silent.

La malaltia vascular perifèrica és un factor fonamental en l’augment de risc de gangrena.

S’ha demostrat que l’excés de risc cardiovascular del diabètic augmenta amb la coexistència sobretot de tabac, hipertensió arterial i dislipèmia.

Prevenció primària de la patologia cardiovascular en diabètics.

Dieta: Reduir la quantitat de lípids totals, substituir els greixos saturats per insaturats.

Exercici físic: Programa d’exercici físic individualitzat i progressiu, supervisat.

Correcció d’altres factors de risc cardiovascular: el tabaquisme, la hipertensió arterial, la dislipèmia, l’obesitat, el sedentarisme o determinats estils de vida.

Aconsellar l’ús de l’aspirina en diabètics amb història de cardiopatia isquèmica o bypass coronari.

Control de la pressió arterial i el pes cada 3-6 mesos.

Control perfil lipídic anualment o cada 4 mesos després de detectar-se dislipèmia.

Practicar ECG en el moment de diagnosticar-se la diabetis i amb caràcter bianual a partir dels 40 anys d’edat,i a més en tot pacient amb factors de risc cardiovascular.

Palpar els polsos perifèrics i sol·licitar un doppler quan no es detectin.

Practicar prova d’esforç cada 5 anys si no hi ha alteracions, o no hi ha clínica sospitosa de cardiopatia isquèmica.

Nefropatia diabètica

La prevenció primària i la reducció de la progressió de la nefropatia diabètica és possible mitjançant el control correcte de la glucèmia.

El factor que més empitjora la progressió de la nefropatia diabètica és la hipertensió arterial.

Un control adequat de la pressió arterial i els IECA han mostrat una reducció de la progressió de la nefropatia.

L’abandonament de l’hàbit tabàquic i la restricció de proteïnes a 0,8g/Kg en pacients amb proteïnúria.

Evitar fàrmacs nefrotòxics i contrasts intravenosos.

Es recomana fer el test d’identificació mitjançant la determinació d’albúmina en orina.

Estadi I i II: intensificar el tractament de factors de risc cardiovascular.

Estadi III o nefropatia diabètica incipient: microalbuminúria (30-300 mg/24hores o 20-30 mcg/min) Sol iniciar-se l’elevació de la TA.

Estadi IV o nefropatia diabètica establerta: ja existeix glomeruloesclerosi i proteïnúria, el 75% ja tenen HTA i retinopatia. Objectiu: TA 130/80, i control creatinina i urea plasmàtica.

Estadi V o I renal: creatinina > a 2 mg/ dl hi ha HTA, retinopatia i afectació cardiovascular molt freqüent.. És criteri de derivació al nefròleg una creatinina per sobre dels 2 mg/dl

Objectius: detecció precoç, prevenció i tractament, si és possible abans de l’estadi III.

Retinopatia diabètica

La retinopatia diabètica és la causa principal de ceguesa entre els individus en edat laboral en els països industrialitzats. La retinopatia diabètica explica el 80-90% de la ceguesa causada per la diabetis.

Les lesions d’alt risc són sovint asimptomàtiques i quan apareix una disminució visual és sovint irreversible.

El tractament precoç amb làser és molt beneficiós, ja que redueix almenys en un 60% la ceguesa produïda per retinopatia diabètica.

Revisions oftalmològiques periòdiques: amb caràcter anual, quan en revisions prèvies no s’hagin detectat lesions o presenti retinopatia diabètica no proliferativa i cada 4-6 mesos després d’haver-se detectat retinopatia diabètica preproliferativa, proliferativa o edema macular. En l’embaràs cal fer revisió en el primer trimestre i posteriorment de forma trimestral.

El control de la glucèmia i de la TA i l’abandonament del tabac, tenen incidència tant en la reducció de retinopatia diabètica com en el retard de la seva progressió.

Neuropatia diabètica

La diabetis és la causa més important d’amputació no traumàtica.

Detecció precoç dels pacients que presenten neuropatia diabètica.

Pot ser present ja en el moment de diagnosticar-se la diabetis o desenvolupar-se poc temps després.

Caldran exploracions neurològiques acurades: En el moment del diagnòstic i anuals

Identificar pacients amb risc de patir lesions tisulars i infeccions dels membres inferiors que portin a la gangrena i l’amputació.

A més del tractament simptomàtic, és important el control estricte de la glucèmia, que redueix tant la incidència de neuropatia com la seva progressió. Altres factors que poden accelerar la progressió de la neuropatia diabètica i que, per tant, caldria suprimir són el tabac i l’alcohol.

Peu diabètic

És el resultat de l’existència de neuropatia i/o vasculopatia que afavoreixen la lesió tisular i pot evolucionar a gangrena i l’amputació.

A aquells pacients que presentin lesions en els peus, cal aconsellar-los una inspecció diària dels peus i l’ús d’un calçat adequat.

S’ha d’examinar la forma del peu, la seva deformitat, la rigidesa de les articulacions, l’estat de la pell, l’estat vascular i l’estat neurològic anualment o cada 6 mesos en persones de risc elevat.

Control estricte de la glucèmia. Cal aconsellar seriosament l’abandonament del tabac i l’alcohol.

Educació en l’autocura dels peus o implicació d’un familiar quan el grau d’autonomia sigui limitat. Higiene correcta dels peus: hidratar-los, tenir cura de les ungles, escollir el material per calçar-los, actuar correctament davant d’una ferida, evitar caminar descalç, evitar exercici físic que comporti un fort impacte, mesurar la temperatura de l’aigua abans d’utilitzar-la, tenir cura amb les estufes i brasers.

Visita regular al podòleg.

Recomanar vacunació antitetànica.

Derivar a l’ortopeda si hi ha alteracions de l’estàtica del peu i/o amputació prèvia.

Derivar a l’hospital de forma urgent: Si presenta una àrea de cel·lulitis major de 2 cm al voltant de l’úlcera, sospita infecció per anaerobis o presenta signes d’osteïtis. En presència d’abscés, gangrena humida o signes generals d’infecció.