Fruit de l'interès comú en la millora de la qualitat dels serveis dels metges de capçalera, el Ministeri de Salut i Benestar (MSB) i l'Associació Andorrana de Metges d'Atenció Primària (AAMAP) van firmar, el mes de juliol de l'any 1996, un conveni per desplegar el projecte de línies guia per a la bona pràctica en atenció primària. Els objectius d'aquest projecte són la reducció de la variabilitat en la pràctica clínica, la millora dels procediments diagnòstics i terapèutics, i la racionalització de l'ús dels recursos dedicats a l'atenció.

El dia 24 de febrer del 2000 el Ministeri de Salut i Benestar i l'Associació Andorrana de Metges d'Atenció Primària van formalitzar l'assoliment dels objectius establerts amb l'adopció de les línies guia (LG) següents:

Proves complementàries en el diagnòstic de la lumbàlgia aguda en atenció primària.


La depressió en atenció primària: diagnòstic i terapèutica.


El maneig del pacient diabètic en l'atenció primària.

L'elaboració d'aquestes LG ha estat guiada per l'Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM), que ha revisat i sintetitzat l'evidència científica existent sobre les condicions escollides. L'AAMAP, a través dels metges conductors de les LG, ha elaborat les guies sobre la lumbàlgia i la depressió i ha compartit amb l'AATM l'elaboració de la guia sobre la diabetis. En tots el casos els metges de l'AAMAP han revisat els documents per garantir-ne l'adaptació al context i a l'estructura organitzativa del sistema sanitari andorrà.

Aproximadament un 15 % de la població pateix alguna mena de trastorn depressiu important en algun moment de la seva vida, però menys d’un de cada tres serà diagnosticat i tractat correctament. Una persona afectada de depressió pateix una àmplia varietat de símptomes mentals i somàtics que li provoquen una discapacitació considerable. La depressió interfereix en la família, la feina i el funcionament social de l’individu; a més empitjora el pronòstic d’altres malalties.

La conseqüència més gran de la falta de tractament en trastorns depressius majors és el suïcidi. Constitueix en definitiva uns dels problemes més rellevants de salut pública en els països del món occidental.

En l’àmbit de l’atenció primària és on han de detectar de forma precoç aquests trastorns. El present document pretén ser una eina eficaç per a la detecció de la patologia depressiva i la gestió posterior en el marc del nostre sistema sanitari. El metge de capçalera ha de recalcar al pacient, que sovint pateix una culpabilitat excessiva, que els trastorns depressius són malalties que es poden tractar amb èxit.

Les recomanacions del present document no són aplicables a tots el pacients i situacions, dependrà del metge saber adaptar les directrius a les necessitats concretes de cada cas.

El compliment de les recomanacions d’aquesta Guia no dóna garantíes de que els resultats siguin òptims en tots els casos individuals sinó que està orientada a obtenir els millors resultats globals.

La decisió última sobre el procediment clínic i el pla terapèutic concret l’ha de realitzar el metge tenint en compte les dades clíniques individuals del seu pacient i les opcions diagnòstiques i terapèutiques de què disposa. Les desviacions importants a les recomanacions d’aquesta Guia, però, s’haurien de poder documentar i/o justificar.

Aquesta Guia està basada en l’evidència científica disponible actualment i està subjecta als canvis que puguin comportar l’aparició i publicació de nova evidència científica en els propers anys, per la qual cosa es fa necessària la seva actualització periòdica.

---

METODOLOGIA EMPRADA

Aquest treball s’ha realitzat amb l’objectiu d’ajudar i guiar als professionals de l’atenció primària d’Andorra en la identificació i el maneig dels pacients amb depressió. És el resultat d’una revisió de l’evidència científica disponible sobre el tema.

En el complex procés de planificació i elaboració d’aquest treball ha intervingut un equip divers de professionals de la salut, que han participat en les etapes del procés. Un metge d’atenció primària d’Andorra ha estat l’encarregat de la redacció inicial de la Guia.

Les activitats dutes a terme han estat:

Definició i delimitació del problema de salut i els tipus d’intervencions a tractar.


Cerca i actualització de l’evidència científica disponible.


Redacció i revisions finals del document.

---

EPIDEMIOLOGIA

L’OMS calcula que la prevalença diària d’aquest ampli grup de trastorns és del 3 al 5% de la població total.

Es calcula que en atenció primària del 10 al 20% de tots els malalts presenten alguna forma de trastorn de la sèrie depressiva. En psiquiatria, del 50 al 60 % de tots els malalts atesos pertanyen a aquest grup.

1- Edat: Les xifres més altes s’obtenen en les dones entre els 30 i els 50 anys, mentre que en els homes comença una dècada més tard.
2- Sexe: Hi ha més morbiditat en el sexe femení en una proporció de dues dones per cada home afectat.

---

ETIOPATOGÈNIA

1- Factors biològics: drogues, alteracions metabòliques i endocrines, infeccions, malalties degeneratives, neoplàsies.

2- Herència: probablement és el cas dels trastorns depressius on la influència genètica sigui la més palesa.

3- Bioquímica: les anomalies en la síntesi, alliberament, recaptació i eliminació dels neurotransmisors són un dels elements claus en l’etiopatogenia dels trastorns afectius. Un dèficit de NE pot produir depressió, mentre que un excés pot produir alteracions maníaques. També s’ha demostrat la participació de la serotonina i de l’acetilcolina.

4- Neuroendocrinologia: s’han descrit les anomalies endocrines següents en les depressions:

- Hipersecreció de cortisol.
- No supressió de la resposta a la dexametasona.
- La TSH no és normalment estimulada per la TRH.
- La GH no és estimulada per la hipoglucèmia.
- Presenten anomalies en el ritme de secreció de la prolactina.

5- Neurofisiologia: les alteracions més significatives en aquest terreny són les relacionades amb la son.

---

DIAGNÒSTIC

Anamnesi i historial mèdic
[àrees d’expressió simptomàtica dels pacients depressius]

Afectivitat
Pensament-cognició
Conducta
Ritmes biològics
Trastorns somàtics
Equivalents depressius

Identificació de causes potencials

Drogadicció
Medicacions
Trastorns mèdics
Trastorns psiquiàtrics (trastorns d’angoixa i de personalitat)
Reacció de dol.

Criteris diagnòstics

Depressió major (factors de risc de suïcidi)
Mania
Malaltia bipolar
Distímia
Depressió en l’adolescent
Depressió del puerperi.

Exàmen físic

Fàrmacs
Malalties orgàniques

El diagnòstic de la síndrome depressiva es realitza mitjançant l'entrevista clínica i requereix per part del metge una atenció especial per tal de detectar el indicis de la malaltia que freqüentment, a diferencia d’altres patologies, el pacient no ha identificat com a motiu d’alarma. En ocasions només es pot confirmar el diagnòstic després de diverses entrevistes, es per això que es recomana seguir els passos que s’enumeren a la taula 1 per tal d’establir adequadament el tipus de trastorn depressiu i avaluar la seva evolució i pronòstic.

Taula 1: Principals passos en el diagnòstic de la síndrome depressiva a l’Atenció Primària. Tenir sempre present aquesta possibilitat (actitud vigilant) i avaluar els factors de rics Detecció dels símptomes depressius (anamnesi i/o qüestionaris autoadministrats) Diagnòstic sindròmic (segons els criteris del DSM-IV: història clínica, etc.) Identificació dels possibles factors de rics (drogoaddicció, tractaments o condicions clíniques psiquiàtriques o no psiquiàtriques associades a la depressió). Tractament o correcció dels factors comòrbids. Reavaluació del pacient Si persisteix la depressió, diagnòstic diferencial dels trastorns primaris de l’estat de l’humor

ANAMNESI I HISTORIAL MÈDIC

En atenció primària entre 6 i 8 % dels pacients pateixen trastorns depressius majors, i el risc de depressió és clarament més alt a les dones. L’entrevista clínica en condicions de tranquil·litat i confiança es l’eina fonamental per la sospita inicial dels trastorns depressius en els que freqüentment la tristesa és el símptoma inicial, a més d’altra simptomatología molt comú en atenció primària (taula 2). La valoració d’altres factors de rics (taula 3) serà fonamental per detectar al pacient amb problemes depressius majors. Els qüestionaris autoadministrats poden ser útils per realitzar una selecció ràpida dels trastorns depressius.

Taula 2: Simptomatología més freqüent de pacients depressius Afectivitat: Tristesa Indiferència, apatia Irritabilitat, anhedonisme Pensament-cognició: Curs de pensament lent Contingut pobre, monotemàtic i amb caràcter negatiu Idees de culpa, ruïna, hipocondría Pèrdua de l’autoestima Valoració negativa de totes les vivències Dèficit de concentració, d’atenció i de memòria recent Idees de suïcidi Conducta: Generalment inhibició psicomotriu, de vegades agitació en les formes greus Abandonament personal Plors habituals Intents de suïcidi Ritmes biològics: Inici a la primavera o a la tardor Empitjorament al matí i millora al vespre Insomni terminal o desvetllament precoç Trastorns somàtics: Anorexia, pèrdua de pes Astenia Insomni, rarament hipersòmnia Àlgies, cefalea Disfuncions sexuals Sequetat de boca, restrenyiment Vertigen

 

Taula 3: Factors de rics de depressió major Sexe femení (2:1), especialment durant el postpart Edat inferior als 40 anys Nivells educacionals baixos Episodis anteriors de depressió (tasa de recurència del 50-80 %). Antecedents familiars de episodis depressius en parents de primer grau Antecedents personals o familiars de temptativa de suïcidi(s) Estat civil separat/vidu/solter Absència de treball fora de casa Malalties generals concomitants Coincidència amb toxicomanies Esdeveniments estresants recents en la vida del pacient, combinats amb la falta de suport social

La majoria dels pacients només són conscients d’algun dels seus símptomes i tendeixen a minimitzar la seva malaltia. Ens resultarà summament útil consultar algú que conegui bé el pacient (espòs/a, parent, amic...) per a obtenir una imatge més acurada dels símptomes, del grau de discapacitat i progressió de la malaltia.

L’algorisme 1 ens orienta sobre el maneig del pacient amb símptomes depressius.

En ocasions la depressió pot manifestar-se de forma encoberta o emmascarada i hem de considerar els símptomes com equivalents depressius (taula 4).

Taula 4: Equivalents depressius Somàtics: Àlgies i parestèsies: cefalea, lumbàlgia, precordiàlgia atípica, rampes Trastorns sensorials: mareig, inestabilitat, vertigen. Trastorns cardiorespiratoris: taquicàrdia, palpitacions, díspnea, sensacions d’ofec Trastorns digestius: gastràlgies, pirosis, nàusees, vòmits, restrenyiment, diarrea. Trastorns sexuals: impotència, ejaculació precoç, frigidesa, inhibició sexual Trastorns cutanis: pruïja, alopècia Altres: obesitat, aprimament, fatiga, anorèxia, amenorrea segons els casos Psíquics: Trets obsessivo-compulsius Alteracions del comportament Abús d’alcohol, tranquil·lizants menors, analgèsics Sensació d’angoixa.

Algoritme I: Maneig del pacient amb símptomes depressius.

IDENTIFICACIÓ DE CAUSES POTENCIALS

Entre el 10 o 15 per cent dels estats depressius majors són provocats per malalties generals i d’altres afeccions, s'ha de tractar en primer lloc la malaltia associada; (algorisme I) si la depressió persisteix el diagnòstic serà de depressió major i es tractarà adequadament.

Drogaaddicció

L’excés d’alcohol, l’ús de drogues il·legals i l’abús de medicaments poden provocar o complicar un episodi depressiu major; en la majoria de situacions, la situació millora quan es tracta la depressió (algorisme II).

Concurrència de medicacions

Alguns medicaments poden provocar símptomes depressius, com a efectes secundaris característics (taula 13). Aquestes reaccions són poc comunes i generalment es manifesten al cap de pocs dies (setmanes) d’iniciar el tractament. Sovint només caldrà un canvi de medicació perquè la depressió s’alleugi (algorisme III).

Trastorns mèdics

La depressió es pot produir conjuntament amb d’altres malalties generals (taula 13) i pot donar lloc a diferents situacions i actuacions terapèutiques (taula 5, algorisme III).

Taula 5: Tipus de relació entre trastorns mèdics i depressió El trastorn mèdic provoca o genera biològicament la depressió (l’hipotiroïdisme pot acompanyar-se de símptomes depressius): Tractar primerament la malaltia associada La malaltia motiva un trastorn psicològic que acaba en depressió (un malalt de càncer podria tenir una depressió com a resultat de la prognosi, el dolor o l’invalidesa): tractar la depressió independentment de la malaltia. La malaltia i la depressió no tenen cap relació causa/efecte: tractar la depressió en primer lloc

Algoritme II: Maneig del pacient depressiu amb alteracions psiquiàtriques

Algoritme III: Maneig del pacient depressiu amb altres condicions clíniques no pisquiàtriqes

Altres trastorns psiquiàtrics relatius a canvis d’humor (algorisme IV)

Episodis generalitzats d’ansietat: tractar la depressió.


Crisis de pànic que només es manifesten durant els episodis depressius més greus: tractar la depressió.


Crisis de pànic que coincideixen amb la depressió i en el passat s’han produït sense que hi hagin episodis de depressió greu: valorar quina malaltia és més important (història familiar, nivell de discapacitat atribuïble a cada una, evolució anterior) i tractar-la en primer lloc. Relació entre la depressió major i altres alteracions psiquiàtriques.


Trastorn de personalitat: tractar primer la depressió.

Reacció de dol

La reacció normal de dol dura entre 2 i 6 mesos i millora gradualment sense tractament específic (taula 6). Les reaccions de dol no presenten els mateixos símptomes que la depressió, en la majoria dels casos el pacient considera la reacció de dol normal i apropiada. Encara que desagradable, rarament dificulta la funcionalitat del pacient de manera significativa o duradora. Algunes persones pateixen símptomes de depressió conjuntament amb la reacció de dol, si aquests continuen després de passats dos mesos de la pèrdua, es diagnosticarà una depressió major que s'haurà de tractar.

Taula 6: Característiques de dol normal i dol patològic Dol normal Es reconeix allò que s’ha perdut, això permet la seva elaboració Va decaient la il·lusió d’allò que s’ha perdut Poc alentiment psicomotor No hi ha pèrdua d’autoestima Dol patològic Es neguen els fets, transformant la realitat Es manté la il·lusió d’allò que s’ha perdut Actitud de recerca obsessiva d’allò perdut Pèrdua de l’autoestima.

Algoritme IV: Diagnòstic diferencial de les alteracions primàries de l'estat de l'humor

CRITERIS DIAGNÒSTICS

Depressió major

Criteris per al diagnosticar una depressió major o malencònica (DSM-IV):

A. Com a mínim, cinc dels símptomes següents han estat presents durant un període de dues setmanes seguides, sempre amb la presència d’un dels dos primers, representant un canvi de la conducta prèvia:

- Humor deprimit la major part del dia..
- Disminució notable de l’interès o el plaer en quasi totes les activitats i quasi cada dia.
- Pèrdua/guany significatiu de pes.
- Insomni/hipersòmnia.
- Agitació/inhibició psicomotriu.
- Cansament (pèrdua d’energia).
- Sentiments d’inutilitat o de culpabilitat.
- Dificultat de concentració (indecisió).
- Pensaments recurrents de mort, ideació suïcida.
- Temptatives suïcides.

B. Els símptomes provoquen malestar clínicament significatiu o deteriorament social, laboral o d’altres àmbits importants de l’activitat de l’individu.

C. Els símptomes no són deguts als efectes fisiològics d’una substància o una malaltia mèdica.

D. Els símptomes no s’expliquen millor per la presència d’un dol, persisteixen durant més de dos mesos o es caracteritzen per una incapacitat funcional acusada, preocupacions mòrbides d’inutilitat, d’ideació suïcida, símptomes psicòtics o alentiment psicomotor.

Tots els pacients deprimits han de ser informats sobre el risc de suïcidi a través de preguntes directes sobre pensaments o impulsos suïcides i la història personal de temptatives de suïcidi. Aquesta actitud per part del metge i la informació que el pensament suïcida és un símptoma molt comú de la depressió, contribueixen a tranquil·litzar al pacient. La taula 7 conté els factors de risc associats al suïcidi consumat. La taula 8 presenta, ordenats segons la seva importància descendent, els elements de potencialitat suïcida.

Si el risc de suïcidi és important (plans concrets, o factors de risc significatius) s’ha de consultar immediatament a l’especialista.

Taula 7: Factors de risc de suïcidi. Clínics i psicosocials Desesperació Situació econòmica amb dificultats Sexe masculí Edat avançada Viure sol Històrics Anteriors temptatives de suïcidi Historial familiar d’intents de suïcidi Historial familiar de toxicomania De diagnòstic. Malaltia somàtica crònica dolorosa i greu. Psicosi.Toxicomaníes.

Taula 8: Factors que afavoreixen la potencionalitat suïcida Amenaça continuada de tornar-.ho a fer Signes de trastorn psicòtic en activitat Marcada depressió Antecedents d'altres temptatives Antecedents psiquiàtrics Existència d'una nota suïcida Malaltia crònica invalidant o dolorosa Intervenció quirúrgica o part recent Dol Toxicomanies: alcoholisme crònic / drogodependència Hipocondríac Home de més de 40 anys

Manía

Criteris per al diagnòstic d’episodi maníac (DSM-IV):

A. Un període delimitat i persistent en què hi ha un estat d’ànim anormalment elevat, expansiu o irritable, que dura com a mínim una setmana (o qualsevol durada si cal l'hospitalització).

B. Durant el període d’alteració de l’estat d’ànim hi ha d’estar presents, de forma significativa, tres dels símptomes següents (quatre si l’estat d’ànim es només irritable):

- Autoestima excessiva o grandiositat.
- Menys necessitat de dormir.
- Loquacitat exagerada, impuls de parlar sense parar.
- Atabalament.
- Fugida d’idees.
- Agitació psicomotriu (augment de l’inquietut psicomotriu i d’activitats orientades cap a l’obtenció d’algun objecte, tant socialment, com a la feina, estudis o sexualment).
- Involucració exagerada en activitats plaents però amb moltes possibilitats de comportar conseqüències doloroses (excessos econòmics, imprudències sexuals o inversions absurdes).

C. L’alteració de l’estat d’ànim és prou greu per provocar un deteriorament notable en la vida laboral, o en les activitats socials habituals, o en les relacions amb els altres, o per requerir hospitalització com a prevenció de possibles perjudicis per al pacient o per als altres..

D. Els símptomes no són deguts als efectes fisiològics directes d’una substància ni a una malaltia mèdica.

Malaltia bipolar

Un petit percentatge dels pacients amb trastorns depressius presenta malalties bipolars. Pateixen canvis d’humor cíclics amb algun episodi discret de depressió o mania, tot i que entre les crisis es troben perfectament bé.

Distimia (depressió neuròtica)

Criteris per al diagnòstic de distimia (DSM-IV):

A. Estat d’ànim deprimit (o irritable en nens i adolescents), comunicat pel subjecte o observat pels altres, que es presenta la major part del temps i que dura la major part del dia durant dos anys com a mínim (un any per nens i adolescents).

B. Durant els períodes depressius hi son presents com a mínim dos dels símptomes següents:

- Poca gana o voracitat.
- Insomni o hipersòmnia.
- Pèrdua d’energia o fatiga.
- Certa disminució de l’autoestima.
- Manca de concentració o dificultat per prendre decisions.
- Sentiments de desesperança.

C. En el període de dos anys en el qual es dóna l’alteració (un any en nens i adolescents) hi ha un temps asimptomàtic de dos mesos seguits.

D. No hi ha proves d’existència d’un episodi depressiu major inequívoc durant els dos primers anys de l’alteració. (un any per a nens i adolescents).

E. No hi ha hagut mai un episodi maníac o un episodi hipomaníac inequívoc.

F. El trastorn no està superposat a un trastorn psicòtic crònic, com una esquizofrènia o un trastorn delirant.

G. No es pot demostrar l’existència d’una causa orgànica que hagi iniciat i mantingut l’alteració.

H. Els símptomes repercuteixen deteriorant l’activitat social, laboral o altres àrees de l’interès per al pacient.

La distimia té una simptomatología molt més polimorfa que la depressió major (taula 9), el pacient cerca ajut, protecció, no pateix el mateix enfonsament que un pacient amb depressió major. Sol anar associat amb una personalitat neuròtica (taula 10) de base que manté un equilibri però que quan es trenca per qualsevol esdeveniment vital, frustració o pèrdua dóna lloc a la distímia.

Taula 9: Símptomes més freqüents de la distímia: Tristesa patològica, amb menor intensitat que en una depressió major Anhedonisme parcial Astènia Certa disminució de l’autoestima Desesperança Insomni de conciliació amb mala qualitat del son Irritabilitat Ansietat Àlgies diverses < Disminució de l’estímul sexual

Taula 10: Algunes característiques generals de la personalitat neuròtica Emotivitat Preocupació excessiva per la salut Molta dependència de l’entorn Egocentrisme marcat. Intolerància a la frustració Certa teatralitat si la personalitat es histèrica

Diferències entre crisi malencònica i depressió neuròtica   Malenconia Depressió neuròtica Etiopatogènia Herència Constitució Organogènesi Alteració del desenvolupament Factors ambientals Psicogènia Semiologia Suïcidi Deliri de culpa Insomni Parasuïcidi Complex d’inferioritat Angoixa Menys alteracions Anàlisi estructural Ruptura amb la realitat Manca de contacte afectiu Crisi existencial Projecció de la realitat Recerca de contacte afectiu Continuïtat amb l’estructura neuròtica de la personalitat Terapèutica Electroxoc Antidepressius Psicoteràpia

Depressió en l’adolescent

Les manifestacions depressives en l’adolescència son molt freqüents, fins i tot normals, i van lligades als sentiments de pèrdua que van apareixent en el desenvolupament. La simptomatología es similar a la del adult però presenta algunes característiques específiques (taula 11).

Taula 11: Manifestacions específiques de la depressió en l’adolescència: Queixes somàtiques Cefalea, gastralgies desencadenades per esdeveniments ansiosos Dismorfofòbies: preocupació anormal per l’estètica del cos Trastorns del comportament Fugides: en un context conflictiu de tensió amb els pares Toxicomanies Por a que els mirin: eritrofòbia Comportament antisocial, delinqüència Agressivitat Inhibició psicomotriu: restricció de totes les àrees d’interès de l’adolescent Disminució del rendiment escolar Trastorn de les conductes alimentàries: anorèxia, bulímia, obesitat Temptatives de suïcidi Trastorn de la son

Depressió major del puerperi

És un tipus de depressió poc freqüent que es presenta entre les dues i tres setmanes després del part amb simptomatología específica (taula 12). El diagnòstic diferencial és amb els quadres d’angoixa de les mares joves, primipares, que apareixen al tercer dia i poden durar fins algunes setmanes, desapareixen espontàniament, i la psicosi puerperal que cursa amb deliri agut, falsos reconeixements i desorientació, és de presentació brusca i va precedit d’insomni i irritabilitat.

Taula 12: Simptomatologia específica de la depressió del puerperi Variable segons el dies, amb molta sensació de fatiga al vespre Irritabilitat vers el marit i els altres fills Pèrdua de la libido Insomni de conciliació Preocupació excessiva per la salut del nadó En ocasions intolerància extrema al nadó amb actituds agressives

EXAMEN FÍSIC

L’exploració dels trastorns depressius anirà encaminada, en primer lloc, a descartar l’existència de trastorns de base somàtica i fàrmacs relacionats amb la depressió (taula 13).

Taula 13: Fàrmacs i malalties relacionades amb la depressió Fàrmacs: (+/-) Indica el grau de certesa sobre una relació causal entre fàrmac i depressió - Glucocorticoides i ACTH (++) - Esteroides anabolitzants (+) - Contraceptius oral (+/-) - Reserpina (++) - Propanolol (+/-) - Alfa-metildopa (+/-) - Clonidina - Diurètics - AINEs - Cicloserina, vincristina, vinblastina - Cimetidina, ranitidina - L-dopa (+/-) - Cocaïna (abstinència) (++) - Anfetamina (abstinència) (++) Malalties: Tumors: SNC, carcinoma de cap de pàncreas, carcinoide Endocrines: malaltia de Cushing, malaltia d’Addison, hipotiroïdisme, hipertiroïdisme, diabetis mellitus Infeccioses: víriques, tuberculosi, SIDA Neurològiques: malaltia de Parkinson, demència, hidrocefàlia normotensiva, esclerosi múltiple, epilèpsia, accident vascular cerebral Intoxicacions: plom, benzè, mercuri. Altres: anèmia, lupus eritematós sistèmic, hipertensió arterial, insuficiència renal crònica, cirrosi

---

PLA DE TRACTAMENT

Tractament intens

Medicació.
Psicoterapia.
Tractament combinat.
Avaluació de la resposta al tractament

Tractament de seguiment: Evitar la recaiguda

Seguir amb el mateix tipus de tractament que ha estat efectiu en la fase de tractament intens.

Tractament de manteniment: Evitar la recurrencia

Medicació
Excepcionalment psicoterapia

Interconsulta

Rics de suïcidi, gravetat o complexitat de la patologia.
Manca de resposta terapèutica.
Complexitat dels tractaments.
Segona opinió.

L’objectiu principal del tractament és que el pacient assoleixi un estat asimptomàtic sostingut. Aquest principi s’aplicarà independentment del tractament que s’hagi seleccionat. Les característiques principals d’aquest pla són:

• Educació del pacient prèviament al tractament (taula 14).
• Supervisió regular de l’aparició d’efectes secundaris.
• Seguiment dels símptomes depressius.
• Realització de canvis o ajusts quan la resposta al tractament no sigui correcta o completa.

Taula 14: Informació necessària pel pacient depressiu prèvia al inici del tractament. La depressió és una malaltia, no un defecte de personalitat o una debilitat La millora és la norma, no l’excepció Els tractaments són efectius, hi han moltes opcions de tractament, i és possible establir un tractament efectiu per a gairebé tots els pacients L’objectiu del tractament és una remissió total dels símptomes, no només trobar-se millor, sinó millorar i mantenir-se sa El risc de recurrència és significatiu: 50 % després d’un episodi, 70 % després de dos episodis i 90 % després del tercer episodi Tant el pacient com la família han de vigilar l’aparició de símptomes de recurrència i buscar tractament el més aviat possible si la depressió reapareix

El tractament de la depressió major consta de tres fases:

Tractament intens: dura de sis a dotze setmanes i està orientat cap a la remissió dels símptomes, una resposta terapèutica parcial indica un pronòstic més pobre.
Tractament de seguiment: dura de quatre a nou setmanes i té com a objectiu la prevenció de recaigudes. Durant aquesta fase s’ha de mantenir la medicació en les mateixes dosis. Per a alguns pacients concrets la psicoteràpia pot resultar positiva en la fase de seguiment.
Tractament de manteniment: està destinat a evitar recaigudes en pacients amb anteriors episodis de depressió. El manteniment de la medicació és l’única via de prevenció d’aquests nous episodis. La psicoteràpia pot retardar l’aparició de l’episodi següent.

TRACTAMENT INTENS

L’objectiu del tractament intens és actuar en la fase aguda de la depressió i obtenir la remissió de símptomes. El tractament de la depressió dins del marc de l’atenció primària consisteix en:

• Medicació.
• Psicoteràpia.
• Tractament combinat de medicació i psicoteràpia.

En el moment de triar la modalitat de tractament ens guiarem per la història de la malaltia i la severitat de l’episodi de depressió major (taula 15). Si presenten trastorns bipolars es deu considerar el risc d’inducció de manies amb l’ús de medicaments antidepressius.

Taula 15: Criteris orientatius sobre l’intensitat de la depressió Depressió major: el pacient té gairebé tots els símptomes de depressió i aquesta li impedeix quasi sempre realitzar les seves activitats diàries Depressió moderada: el pacient manifesta molts dels símptomes de la depressió i sovint li impedeixen realitzar les seves obligacions Depressió lleu: el pacient presenta algun símptoma de depressió i quan ha de complir amb les seves obligacions necessita fer un esforç suplementari

Medicació

El metge de capçalera ha de familiaritzar-se amb un sol medicament de cada un dels principals tipus de fàrmacs antidepressius tenint en compte els criteris establerts a la taula 16.

Taula 16: Criteris a considerar a l’hora d’establir un tractament antidepressiu amb fàrmacs. Possibilitat d’efectes secundaris a curt o llarg termini Historial de respostes positives i negatives Possibles interaccions amb d’altres medicaments Presència d’altres malalties (psiquiàtriques i generals) Edat del pacient

Els pacients que estiguin en perill de desenvolupar interaccions amb d’altres medicaments o amb d’altres malalties necessitaran dosis més petites que les normals, en el casos de pacients geriàtrics el risc de concomitància per les malalties generals és molt més elevat i, per tant, l’exploració prèvia al tractament haurà de ser més intensa que per la resta de pacients. Les modificacions en les dosificacions es faran de manera molt lenta.

Més del 50 % dels pacients externs depressius que inicien un tractament medicamentós experimenten una millora substancial o una remissió total dels seus símptomes de depressió. Els factors que hem de tenir en compte per aplicar el tractament de la fase aguda de la depressió s’enumeren a la taula 17.

Taula 17: Criteris per iniciar medicació en la depressió major Agreujament dels símptomes Deteriorament sociolaboral i de relacions familiars en els casos prolongats Episodis recurrents (dos episodis anteriors indiquen la necessitat de medicació) Presència de característiques psicòtiques (al·lucinacions o il·lusions) Presència de símptomes de malenconia Historial familiar de depressions Resposta prèvia a tractament medicamentós Resposta incompleta a la psicoteràpia per sí sola Preferència del pacient Conductes suïcides

Psicoteràpia

La psicoteràpia depèn de la disponibilitat d’un especialista en salut mental, ja sigui un psiquiatre, psicòleg, treballador social, infermera, o qualsevol altre professional format en psicoteràpia.

En els casos de depressions lleus i moderades l’ús de psicoteràpia amb limitació en el temps (cognitiva, interpersonal o de comportament) té una eficàcia equiparable a la dels medicaments antidepressius (taula 18). D’altres tipus de psicoteràpia també poden ser útils quan tractem depressions greus, però la seva eficàcia no ha estat determinada per complet.

Taula 18: Factors a considerar per tractar una fase aguda únicament amb psicoteràpia Depressió alleujada Depressió menys recurrent, crònica o discapacitatòria Absència de símptomes psicòtics Preferència del pacient Anterior resposta positiva a la psicoteràpia Resposta incompleta a la medicació Problemes psicosocials crònics Contraindicacions de la medicació o refús

Tractament combinat

El tractament combinat (medicació i psicoteràpia) és necessari en les següents situacions:

Depressió molt greu.
Depressió recurrent amb una recuperació entre episodis molt pobra.
Resposta terapèutica incompleta (tant per medicació com per psicoteràpia).
Existència d’un trastorn de personalitat significatiu evidenciat per una pobra recuperació entre episodis, resposta parcial a la medicació o problemes importants d’addicció.
Preferència del pacient.

Avaluació de la resposta al tractament

Independent del tractament aplicat deu avaluar-se la resposta al tractament.

Medicació: la majoria dels pacients respondran positivament a la primera prova de medicació, quan això no es produeixi es deuen seguir els passos següents:

Tornar a avaluar el diagnòstic.
Avaluar els efectes secundaris.
Preguntar sobre el compliment de la pauta medicamentosa.
Determinar si és necessari un augment de les dosis (en alguns casos l’anàlisi dels nivells sanguinis de medicament pot ajudar a determinar la dosi correcta).
Canviar la medicació (els pacients que no responguin a la prova inicial de medicació probablement ho facin a un medicament alternatiu d’un altre tipus).
Substituir-la per psicoteràpia (els pacients amb depressions moderades o lleus que no tolerin la medicació o que només responguin de manera parcial).

Psicoteràpia: el 50 % dels pacients amb depressió moderada o lleu experimenten una remissió substancial dels seus símptomes quan son tractats amb psicoteràpia. L’objectiu és la remissió total i no solament una millora. Si no es manifesta cap millora dels símptomes abans de 6 setmanes, es deu tornar a estudiar la possibilitat de canviar la modalitat de tractament. Si el pacient millora però segueix tenint algun símptoma desprès de 12 setmanes s'ha de considerar la possibilitat d’un tractament medicamentós.

TRACTAMENT DE SEGUIMENT

El tractament de seguiment té com a objectiu evitar una reaparició del darrer episodi depressiu, una recaiguda.

Medicació: si el tractament de la fase aguda es va fer amb medicació s'ha de continuar amb el mateix fàrmac i a la mateixa dosi. Les consultes de control de la medicació es poden espaiar fins a 2 o 3 mesos.
Psicoteràpia: si el tractament de la fase aguda constava només de psicoteràpia i el pacient ha millorat, un tractament de seguiment amb psicoteràpia no serà necessari en tots els casos. Mentre que dos estudis demostren que el risc de recaiguda es disminueix amb el tractament amb psicoteràpia, les indicacions de la psicoteràpia en el tractament de seguiment no estan clares.
Tractament combinat: es pot fer el seguiment amb psicoteràpia o bé, quan els símptomes han desaparegut i la funció psicosocial s’ha restaurat, interrompre-la.

TRACTAMENT DE MANTENIMENT

L’objectiu d’aquesta fase del tractament és evitar la recurrència d’un episodi depressiu greu, la seva eficàcia només ha estat demostrada quan utilitzem la medicació encara que la psicoteràpia de manteniment pot ser útil en algunes situacions (per exemple si una dona volgués concebre i parir un fill en absència de medicació o individus que no poden medicar-se durant un període de temps).

La medicació de manteniment s’haurà de prescriure a determinats pacients que hagin seguit els tractaments agut i de seguiment sota els criteris establerts a la taula 19.

Taula 19: Criteris per instaurar un tractament de manteniment: Tres episodis depressius previs Dos episodis depressius previs i un dels quatre que segueixen: Trastorn bipolar de primer grau o depressió greu recurrent Antecedents de recurrència en el primer any després d’haver interromput la medicació Primer episodi en edats inferiors als 20 anys Ambdós episodis van ser greus, sobtats o van posar en perill la vida del pacient, i han passat durant els darrers 3 anys

INTERCONSULTA

Criteris de derivació a l’especialista:

Sempre que es detectin indees de suïcidi o, amb raó, davant de la presència d’un intent previ.
Manca de resposta a un o dos assaigs de medicació amb antidepressius a dosi correcta més de tres setmanes.
Les pautes generals no poden aplicar-se o no s’adeqüen al pacient concret.
Depressió psicòtica o bipolar molt greu.
Trets psicòtics que fan considerar l’hospitalització.
Diagnòstic psiquiàtric o mèdic complex.
Problemes psicosocials persistents.
Aplicació la psicoteràpia.
Tractaments especialitzats (electroconvulsius, teràpia de llum).
Segona opinió.

---

BIBLIOGRAFIA

Depression in Primary Care. Detection, Diagnosis, and Treatment, Quick Reference Guideline Number 5. AHCPR Publication No. 93-0552: april 1993

Depressió, Curs Autoformatiu en l’Atenció Primària de Salut (CAAPS), quadern num. 11. Institut d’Estudis de la Salut, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya. Societat catalana de medicina familiar i comunitària.

American Psychiatric Association. Practice Guidelines for Major Depressive Disorder in Adults. Am J Psychiatry 1993; 150 (suppl): 1-26.

Bedirhan üstün T, Goldberg D, Cooper J, Simon GE, Sartorius N. New classification for mental disorders with management guidelines for use in primary care: ICD-l0PHC chapter five. Br J Gen Pract 1995; 45: 211-5.

Blazer et al: The prevalence and distribution of major depression in a National Communiti Sample: The National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1994; 151: 979-86

Caine ED, Lyness JM, Conwell Y. Diagnosis of late-life depression. Preliminary studies in primary care settings. American Journal of Geriatric Psychiatry 1996; 4 (Suppl 1): S45-S50.

Callahan ChM, Hendrie HC, Tierney WM. The recognition and treatment of late-life depression: A view from primary care. Int J Psychiatry in Medicine 1996; 26 (2): 155-75.

Costa i Molinari, josep Maria. Manual de psiquiatria.- (Manuals de la Universiatat Autònoma de Barcelona).

del Burgo Fernández JL, Andres Mayor MJ, Martínez García S, Gonzálaz Martín Palomino ML. Diagnóstico de trastornos depresivos en atención primaria de salud. Estudio con el CET-DE (versión breve). Rev San Hig Pública 1991; 65: 223-31.

Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 1. Detection and Diagnosis. Clinical Practice Guideline, number 5. Rockville, MD. US. Department of Health and Human services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR publication n° 93-0550. April 1993.

Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, Adams PC, Higgins B, Purves I, et al..Developing valid guidelines: methodological and procedural issues from the North of England Evidence Based Guideline Development Project. Qual Health Care 1996; 5: 44-50.

Effective health care. The treatment of depression in primary care. Eff Health Care 1993, 5(march).

Grimshaw J, Eccles M, Russell I. Developing clinically valid practice guidelines. J Clin Pharm Ther 1995; 1: 37-48.

Jovell AJ, Navarro-Rubio MD, Aymerich M, Serra-Prat M. Metodología de diseño y elaboración de guias de práctica clínica en atención primaria. Aten Primaria 1997; 20: 259-66.

Karon BP, Teixeira MA. Guidelines for the treatment of depression in primary care and the APA response. Am Psychol 1995; 30: 453-5.

McCusker J, Karp E, Yaffe MJ, Cole M, Bellavance F. Determining detection of depression in the elderly by primary care physicians: chart review or questionnaire?. Primary Care Psychiatry 1996; 2 (4): 217-21.

Montón C, Pérez Echeverría MJ, Campos R, García Campayo J, Lobo A, GMPPZ. Escalas de ansiedad y depresión de Goldberg: una guia de entrevista eficaz para la detección del malestar psíquico. Aten Primaria 1993; 12 (6): 345-9.

Mulrow CD, Williams JW, Gerety MB, Ramírez G, Montiel OM, Kerber C. Case-finding instruments for depression in primary care settings. Ann Intern Med 1995; 122: 913-21.

Muñoz RF, Hollon SD, McGrath E, Rehm LP, VandenBos GR. On the AHCPR depression in primary care guidelines. Further considerations for practitioners. Am Psychol 1994; 49 (1): 42-61.

NIH Consensus Development Panel on Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 1992; 268 (8): 1018-24.

Palao Vidal DJ, Márquez Rowe M, Jódar Ortega i, Guía Psiquiàtrica d’Atenció Primària. 1996.

Pujol Doménech J. Diagnóstico y tratamiento de la sintomatalogia depresiva en atención primaria. Aten Primaria 1993; 12 (1): 42-6.

Salazar WH. Management of depression in the outpatient office. Med Care 1996; 80 (2): 431-55.

Salokangas RKR, Poutanen O, Stengard E. Screening for depression in primary care. Development and validation of the depression scale, a screening instrument for depression. Acta Psychiatr Scand 1995, 92: 10-6.

Schulberg HC, Rush AJ. Clinical practice guidelines for managing major depression in primary care practice. Implications for psychologists. Am Psychol 1994, 49(1):34-41.

U.S. Department of Health and Human Services. Depression in primary care: Vol. 1 Detection and Diagnosis. Vol. 2 Treatment of major depression. Rockville, 1993.

Varis. Primary Care DSM-IV (continued) i altres. Abstracts of Clinical Care Guidelines 1995, 28: 5-20.

Williams JW, Kerver CA, Mulrow CD, Medina A, Aguilar Ch. Depressive dissorders in primary care: prevalence, functional disorders in primary care: prevalence, functional disability, and identification. J Gen Intern Med 1995, 10 (1): 7-12.



---

Autor

Dr. Lluís Burgués Monserrat. Associació Andorrana de Metges d'Atenció Primària.

Revisió

Dr. Mateu Serra Prat. Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica.

Coordinació

Dra. Margarida Coll Armangué. Ministeri de Salut i Benestar.

Aquest document ha estat revisat per

Dra. Montserrat Quereda. Gerència Salut Mental, Àrea Sanitària, SCS.
Dr. Pere Roura. Gerència Salut Mental, Àrea Sanitària, SCS.
Dr. Cristobal Gastó. Centre de Salut Mental d'Adults Esquerra de l'Eixample, Hospital clínic de Barcelona.
Dr. Josep Menchón. Servei de Psiquiatria de la Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.
Els metges de l'Associació Andorrana de Metges d'Atenció Primària

Agraïments

Josep M. Goicoechea. Ministre de Salut i Benestar.
Alícia Granados. Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica.
Rosa M. Mandicó. Directora de Salut i Benestar.
Lluís Triquell. Assessor del ministre de Salut i Benestar (1996-1998)



---