Projecte de millora continua de
la qualitat assistencial
de la medicina general i de familia
XARXA DE METGES DE CAPÇALERA
Andorra la Vella, juliol de 1999
Informació
clínica i foment de la qualitat en l’atenció
primària. Selecció i definició d’un conjunt
mínim bàsic de dades.
Proposta de Juan Gérvas,
metge general, Equip CESCA, Madrid, Espanya. Professor visitant, Department
of Health Policy and Management, School of Public Health, Jonhs
Hopkins University Baltimore, USA.
Índex
Acrònims
CASS: Caixa Andorrana de Seguretat Social
CIAP: Classificació
Internacional d’Atenció Primària
CIE-9-MC: Classificació
Internacional de Malalties, 9a versió, Modificació Clínica
CMBD: Conjunt Mínim
Bàsic de Dades
TAC: Tomografia Axial Computeritzada
VSG: Velocitat de
sedimentació globular
WONCA: Organització Mundial
de Metges Generals/de Família
Resum
En Medicina General,
l’activitat clínica és l’esperó
més fort per a la millora continua de la qualitat del treball
del metge. Els encerts i els errors forgen els coneixements amb els
quals es llicencia el professional, de forma que la maduresa que
donen els anys de treball clínic, de costum van acompanyats
del bagatge de l’experiència i de la millora corresponent
pel que fa la qualitat humana i tècnica del metge de
capçalera. Els nous mètodes mecànics de
tractament de la informació poden ajudar a donar contingut
científic i rapidesa, a aquest lent madurar de
l’experiència. Per aquesta raó, la Xarxa de metges
de capçalera dóna l'oportunitat ideal per transformar
la informació rutinària generada pels metges generals
que participin en un material ordenat i analitzat que ajudi i
reverteixi en els propis professionals. La informació,
mecanitzada i transmesa puntualment, exigeix un tractament adequat
perquè es transformi en coneixement, en material que tingui
capacitat d’impacte sobre el professional.
L’objectiu que es proposa
en aquest projecte és el de seleccionar, tractar i analitzar
la informació rutinària generada pels metges generals
andorrans, que participen en la "Xarxa de metges de
capçalera", de forma que generi un cercle virtuós
de foment continu de la qualitat assistencial.
Objectius específics
d’aquest projecte:
1/ Incrementar la informació
del metge general, abans de l’encontre metge-pacient;
2/ Fomentar la capacitat de
diagnòstic pre-test i
3/ Accelerar l’impacte de
l’experiència en la maduració i el perfeccionament
dels coneixements i les habilitats del metge general.
Com a objectius concrets per al
període entre el mes de juny de 1999 i el de juliol de
l’any 2000 es proposa millorar la qualitat en tres aspectes clínics:
1/ la prescripció
d’antibiòtics per a les infeccions respiratòries;
2/ la prevenció de les
complicacions de la diabetis mellitus i
3/ el maneig del pacient amb
dolor lumbar.
El projecte forma part d’un
sistema d’informació global del Ministeri de Salut i
Benestar d’Andorra, per la qual cosa
1/ Aportarà dades pel que fa
als aspectes rellevants per a la salut pública i la
planificació sanitària i
2/ El seu disseny serà
compatible amb altres propostes nacionals i internacionals, tant en
el camp científic com en el legal i l’ètic. El
projecte segueix les normes de confidencialitat i respecte de les
dades mèdiques de la "Recomanació n. R. (97) 5,
del 13 de febrer de 1997, del Comitè de Ministres del Consell
d’Europa als estats membres, sobre protecció de dades
mèdiques", de manera que el metge general serà el
garant i l’únic dipositari de les dades personals
identificades, en el seu ordinador personal, i es transmetran i es
processaran dades no identificables, anònimes.
Es proposa com a "conjunt
mínim bàsic de dades" els elements següents:
1.- Identificació del
pacient (amb l’edat, el sexe i el lloc de naixement) [que es
transforma, mitjançant un algoritme, quan es transmet des de
l’ordinador del metge, perquè les dades siguin anònimes]
2.- Estat civil del pacient
3.- Ocupació del pacient
4.- Estudis del pacient
5.- Tipus de finançament
6.- Data de l’encontre
7.- Tipus d’encontre
8.- Relació prèvia
amb el pacient
9.- Activitat preventiva realitzada
10.- Episodi/s que s’ha/n atès
11.- Tipus d’episodi/s
12.- Sol·licitud de prova o
proves diagnòstiques
13.- Baixa laboral
14.- Prescripció /ons
15.- Derivació
16.- Seguiment
17.- Identificació del
professional (amb l’edat, el sexe) [ que es transforma,
mitjançant un algoritme, quan es transmet des de
l’ordinador del metge, perquè les dades siguin anònimes]
Els metges generals de la
"Xarxa de metges de capçalera" rebran una
sèrie mensual d’informes comentats (pel que fa a les
econtres) i semestral (pel que fa a les econtres i als pacients), que
es complementaran amb una reunió bimensual amb el signant, per
utilitzar la informació generada com a material de
formació mèdica continuada.
Introducció
L’atenció mèdica
primària té com a objectiu la millora de la salut del
pacient (incloent-hi el suport davant de situacions irreversibles,
com ara l'atenció del malalt terminal), cosa que
s’aconsegueix a través d’activitats preventives i
curatives que es duen a terme a la consulta del metge general o al
domicili del pacient. El treball mèdic s’integra amb el
que desenvolupen les infermeres, els treballadors socials, els
fisioterapeutes, els farmacèutics d’oficina de
farmàcia i altres professionals que en conjunt ofereixen
atencions primàries, generals i a la comunitat. Els
professionals d’atenció primària es caracteritzen
en front dels especialistes, pel fet que
1/ S’interesssen per la
persona en el seu entorn concret,
2/ Utilitzen tant la
informació tova (per exemple, l’opinió d’un
familiar sobre les dificultats econòmiques del pacient), com
la dura (resultats analítics, per exemple),
3/ Toleren còmodament la
incertesa, de forma que l'"esperem i veurem" és una
actitud freqüent en l'atenció primària,
4/ Ofereixen sempre continuïtat
i
5/ Ofereixen sempre longitudinalitat.
Entenem per continuïtat el
seguiment d’un problema de salut concret d’un pacient determinat.
Per exemple, el seguiment i la concatenació dels diferents
esdeveniments de l’atenció a la diabetis d’un jove.
La continuïtat, definida d’aquesta forma, no exigeix la
prestació de les atencions pel mateix professional, sinó
la posada en marxa d’un mecanisme que faciliti el transvasament
d’informació entre els diferents professionals.
Així doncs, cal que, en el cas de l’exemple, existeixi
una continuïtat documental, com a mínim, que permeti
concatenar i donar sentit lògic a l’atenció
successiva que requereix el jove per a la seva diabetis, des de les
consultes amb el seu metge general a la consulta a
l’oftalmòleg per al diagnòstic precoç de la
retinopatia diabètica. Els metges generals haurien
d’oferir sempre continuïtat. Els especialistes
l’ofereixen ocasionalment, quan "ancoren" els pacients
en el seu consultori; per exemple, el pacient epilèptic que
depèn en exclusiva del neuròleg per a la seva malaltia.
En qualsevol cas, la continuïtat és un transvasament
d’informació entre esdeveniments d'atencions, se centra
en una malaltia i està més relacionada amb documents
que amb una relació personal.
Entenem per longitudinalitat el
seguiment dels diferents problemes de salut d’un pacient al
llarg de la seva vida..
Pel que fa a la longitudinalitat, el que importa és la
relació personal que permet que el metge general tingui en la
seva història clínica, i al cap, els diferents episodis
de malaltia dels seus pacients. En l’exemple anterior, entenem
per longitudinalitat, l’atenció global del jove
diabètic, que pot haver tingut un esquinç al turmell,
diferents refredats de vies altes i una pneumònia en la seva
història prèvia, i saber valorar, a més,
l’impacte que ha tingut en la seva vida la separació dels
seus pares. Tot i que el metge general pot resoldre, en condicions
ideals, un 90% dels problemes que se li plantegen, a través de
la seva capacitat de coordinació pot orientar sobre la millor
utilització dels serveis sanitaris per als problemes que se li
escapen, mitjançant una derivació adequada. La
longitudinalitat expressa una relació, en teoria, per a tota
la vida, entre el metge general i la seva població, i
també l’oferta de la màxima accessibilitat,
compatible amb la vida personal i familiar del propi metge general,
de ser el primer contacte habitual i d’oferir una àmplia
varietat de serveis. La longitudinalitat no és una
característica que puguin/hagin d’oferir els
especialistes, tot i que, ocasionalment, pot succeir que un pediatra
ofereixi longitudinalitat durant el període infantil, o que un
ginecòleg actuï com una espècie de metge general
de la dona fèrtil. La longitudinalitat és la
característica bàsica de l’atenció
primària, es fonamenta en la relació personal entre el
metge de capçalera i el pacient (i la seva família) i
comprén el conjunt d’episodis i malalties del pacient
durant tota la seva vida, en teoria, o durant llargs períodes,
en la pràctica.
Per oferir continuïtat i
longitudinalitat, el metge general necessita disposar d’un
sistema d’informació que es basi en el seu coneixement
personal dels pacients, en les històries clíniques i en
l’explotació de les dades que es generen durant
l’encontre metge-pacient.
Un sistema és un acte/una estructura mental mitjançant
la qual se selecciona, entre un nombre infinit de relacions entre
coses, un conjunt d’elements amb unes relacions que indiquen una
certa coherència i unitat de propòsit, i que permet la
interpretació de fets que, d’una altra manera, semblarien
una successió d’actes arbitraris. El sistema
d’informació mèdica ajuda el professional
perquè posi en ordre el que és una successió
d’esdeveniments (econtres metge-pacient) aparentment inconnexos.
Activitat
clínica i informació sanitària
El treball del metge es pot
analitzar com si fos la pura acumulació i gestió
d’informació que permet prendre decisions amb la
mínima incertesa possible. A la pràctica el
procés es desenvolupa de la manera següent:
1/ El metge té a l’abast
informació abans del seu encontre amb el pacient, tant pels
coneixements científics i pràctics que acumula, com pel
seu coneixement de l’ambient sociocultural i de la
prevalença i incidència local de les malalties, i del
propi malalt, directe o indirecte (a través de familiars,
amics i coneguts),
2/ Durant l’encontre, el metge
amplia la informació, l’organitza, i selecciona aquells
problemes sobre els quals ha de prendre decisions diagnòstiques
i/o terapèutiques, i
3/ En successives econtres, el
metge obté informació complementària que li
permet valorar l'oportunitat de les decisions preses
prèviament, corregir-les o confirmar-les i, en tot cas,
incrementa la seva informació i coneixement sobre el pacient
concret i sobre la gestió dels problemes en general. És
l’adquisició i la gestió de la informació
allò que genera la despesa sanitària; si es disposa
d’informació adequada i es prenen les decisions
oportuness, la despesa està justificada. El bon exercici
d’un metge general, amb una longitudinalitat degudament ajudada
per una història clínica de qualitat, permet valorar a
un cost molt baix probabilitats prèvies (coneixement de
factors de risc, per exemple), i augmenta la probabilitat pre-test,
cosa que és difícil que l’especialista aconsegueixi.
Entenem per cost no només la despesa directa monetària,
sinó, també, els costos indirectes que repercuteixen
sobre el pacient, com el temps per anar a fer-se unes anàlisis
i els efectes adversos que pot comportar tota prova diagnòstica
o activitat terapèutica. Els metges generals obtenen
informació més eficaçment per a aquelles
situacions que, per la seva freqüència relativa, segueix
habitualment el metge de capçalera.
En aquesta forma de veure
l’atenció clínica, el metge utilitza el bagatge de
coneixements teòrics i pràctics sobre l’emmalaltir
en general, i sobre el pacient concret que atén, per anar
generant un cúmul de dades que l’ajuden a interpretar el
passat del pacient, analitzar el present i preveure el seu futur.
Interpretar el passat, per exemple, a través de la
selecció de la informació rellevant dels antecedents
personals. Analitzar el present, per exemple, mitjançant el
cúmul de símptomes i signes del problema pel qual es
consulta. Preveure el futur, per exemple, generant un esquema de la
previsible evolució del pacient i de la seva malaltia, i
prenent les mesures diagnòstiques i terapèutiques
necessàries que permetin modificar favorablement el curs
previst. Les decisions del metge general són el resultat
d’una ponderació entre el risc que implica tota
decisió (no fer res, derivar a urgències,
sol·licitar una TAC, etc.) i el benefici esperable per a aquest
pacient concret en les circumstàncies específiques del
temps i el lloc que es considera.
Així doncs, el metge general
utilitza un immens banc de dades fins i tot per prendre la més
mínima decisió, com, per exemple, el tractament adequat
d’una infecció respiratòria alta. Aquest banc de
dades s’utilitza en el diagnòstic previ del quadre
catarral i en la seva gestió, i l’experiència que
genera l’èxit o el fracàs de les decisions
adoptades contribueix a anar modelant l’estil de la
pràctica del metge. La qualitat de la decisió
mèdica depèn crucialment del cúmul
d’informació que genera la pràctica clínica,
pel seu impacte en l’estil de treball del metge. Si el
coneixement intuïtiu que genera el cúmul de casos, que
els metges acostumen a veure més amb un embolcall
clínic/anecdòtic que no pas epidemiològic/de
salut pública, es reforça amb l’anàlisi
estructurada d’aquesta mateixa informació, és
possible accelerar la millora tècnica i humana que comporta
l’experiència clínica. A més, en una xarxa,
com la "Xarxa de metges de capçalera", la
informació clínica es comparteix, per comparació
amb els iguals, cosa que ofereix possibilitats docents
contínues, tant per permetre l’anàlisi de la
variabilitat científica en la decisió clínica i
per facilitar una visió global del treball diari, com per
"exposar" als participants una major diversitat de casos
clínics, imprescindible per mantenir les destreses del
diagnòstic i del tractament.
Es tracta, en definitiva,
d’incrementar la informació prèvia que gestiona el
metge general, de fomentar la seva capacitat de diagnòstic
pre-test i d’accelerar l’impacte de
l’experiència en la qualitat de la gestió
clínica dels pacients.
Activitat
clínica i salut pública
El treball del metge general, que
aparentment només presta serveis mèdics personals,
s’integra permanentment en el conjunt de les activitats que
milloren la salut pública. És cert que el metge general
acostuma a no tenir formació ni responsabilitats en el terreny
de la salut pública, cosa que no evita que el seu treball
diari contribueixi a la millora de la salut de la població i
no només dels pacients individuals que el consulten. Per
exemple, el metge general no ha de decidir si s’obliga al consum
de sal iodada a Andorra (consum humà domèstic i consum
en altres àmbits, com l’industrial i el ramader),
però pot fomentar el consum de sal iodada entre els seus
pacients i familiars, i, sobretot, pot detectar el dèficit
d’iode a través de la patologia que comporta. Aquesta
informació, ben utilitzada, ajuda a establir i mantenir el
programa respectiu. En un altre exemple, la informació
generada sobre l’atenció a la gent gran amb grip, pot
servir d’indicador de l’èxit de la campanya
antigripal (incidentalment, les derivacions en aquests casos poden
donar una idea del pes de la grip en l’ús
d’urgències i en els ingressos hospitalaris).
La informació
clínica que genera el metge general és clau per al
seguiment dels programes de salut pública, tant pel que fa al
seu inici, com pel que fa a la seva implementació i avaluació.
Com a exemple, el programa de disminució de la mortalitat
evitable causada pel càncer de mama en la dona. Els metges
generals poden donar informació sobre la prevalença i
la incidència, com també del procés de
l'atenció, des del contacte inicial en el qual s’estableix
la sospita, o el diagnòstic, fins a l’atenció a
les pacients terminals a domicili. Aquesta informació és
molt valuosa, malgrat els biaixos que implica, i pot complementar la
que s’obté a partir d’altres fonts, com el programa
de mamografies, els ginecòlegs, els oncòlegs i els
radiòlegs, els comunicats d’alta hospitalaris de les
dones intervingudes i els certificats de defunció. En el cas
de la "Xarxa de metges de capçalera" la
col·laboració es pot fer explícita perquè
els metges generals participin activament, tant a través de
l’atenció als seus pacients (millora de la qualitat, en
l’exemple concret, de l’atenció al problema del
càncer de mama), com dels registres oportuns que facilitin els
programes de salut pública (en l’exemple, des de
l’anotació amb cura dels episodis de càncer de
mama fins a la certificació correcta en els casos de
mortalitat per aquesta causa).
Pel que fa a la iniciació
de programes de salut pública, la informació dels
metges clínics ha estat moltes vegades determinant per
establir programes de salut pública.Per
exemple, la fluoració de les aigües, que es va
desencadenar després de l’observació aguda
d’un dentista; o la intervenció per disminuir la pols de
la soja en la descàrrega al port de Barcelona, iniciada a
partir de la notificació d’una epidèmia
d’estatus asmàtics i morts a urgències per aquesta
causa; o la relació establerta per un pediatra entre la
focomèlia d’un nen i el tractament durant
l’embaràs amb talidomina de la mare. En tots aquests
casos, el metge clínic va donar l’alarma davant el canvi
de patró de la morbiditat. La informació generada per
la "Xarxa Andorra" facilitarà el reconeixement
d'aquest patró en l'àmbit andorrà i, per tant,
el dels seus canvis. A això hi contribuirà tant la
informació de cada metge en particular com la derivada del seu conjunt.
Els programes de salut
pública acostumen a ser intersectorials, atès que la
salut de la població depèn només en part del
sistema sanitari, però la informació dels metges
generals pot ser clau en la prevenció, la promoció i la
protecció de la salut pública. Si es
pretengués, per exemple, disminuir els casos de ceguesa
evitables a Andorra, el programa corresponent hauria de valorar
aspectes extrasanitaris, com ara fomentar la protecció davant
la irradiació lluminosa en períodes de major
disminució de la capa d’ozó, però seria
clau promoure l’estudi anual del fons de l’ull entre els
diabètics, i controlar la qualitat d’aquest, per fomentar
el tractament precoç de la microangiopatia diabètica.
Naturalment, la
utilització de la informació generada pels metges
generals en la seva activitat diària dóna una idea
clara de l’ús dels serveis sanitaris, tant en
l'atenció primària com en la secundària (a
través de la sol·licitud de proves diagnòstiques i
de les derivacions).
El consum de recursos sanitaris és un aspecte
importantíssim de la salut pública, tant pel que
reflecteix a nivell d’ús per defecte (per exemple,
immigrants amb fills que no es vacunen adequadament), com per
excés (per exemple, sobreutilització d’ecografies
sistemàtiques en l’embaràs normal). Un aspecte
clau en l’ús dels serveis sanitaris és la
variabilitat científicament inexplicable, que es pot estudiar
a través de la informació de rutina, si es recull i
analitza adequadament.
En síntesi, la
informació que aporta l’activitat clínica serveix
tant per iniciar, mantenir i avaluar programes de salut
pública, com per motivar els metges generals de forma que
l’increment de la qualitat del seu treball diari faciliti la
consecució dels objectius de la salut pública a
Andorra. Els metges generals treballen, de vegades sense que ho
percebin, en
a/ prevenció
1/ primària (vacunes,
consell sobre la dieta en un pacient sa, etc.),
2/ secundària (el
tractament adequat de la diabetis, per evitar les seves complicacions
i el tractament de la dislipèmia en el pacient amb
isquèmia de miocardi, per exemple),
3/ terciària (altes
adequades en baixes per dolor lumbar, integració de cures per
reincorporar el pacient després de l’ictus a la vida
normal, etc.) i
4/ quaternària (defensa
dels pacients contra els abusos de la medicina; per exemple, consell
a la gent gran per no rebre tractaments innecessaris per al "rec"),
b/ promoció de la salut
(per exemple, prescripció d’anticonceptius per poder
gaudir d’una vida sexual sana) i
c/ protecció de la salut
(col·laboració amb els legisladors; per exemple
aconsellant l’ús del cinturó de seguretat en els
cotxes, si s’escau).
Totes aquestes activitats es
poden potenciar quan la informació clínica de
l’activitat diària s’analitza i s’interpreta
amb suggeriments que faciliten la introducció de pautes apropiades.
Dades,
informació i coneixement
Tot encontre metge-pacient
ofereix quatre oportunitats d’intervenció:
1/ L’atenció al
problema, o problemes, que es presenten,
2/ L’atenció a
problemes previs que no s’han resolt,
3/ La introducció de
pautes preventives i
4/ Consideracions sobre el bon
ús dels recursos sanitaris incloent-hi la pròpia
oportunitat de la consulta.
Per exemple, en una visita en la
qual el pacient, home, prèviament sa, de 32 anys, consulta per
febre de 39ºC, amb dispnea i dolor pleurític; el metge
general atén el pacient pel que diagnostica com una
pneumònia, després d’auscultar-lo, i recepta un
tractament antibiòtic, a més de sol·licitar una
radiografia del tòrax i fixar una nova cita al cap de tres
dies (oportunitat 1); el metge general explora delicadament, a
més, la qüestió pendent, sobre la separació
matrimonial del pacient i la repercussió en la seva vida
diària: pautes alimentàries, patró del son,
hàbits sexuals i altres (oportunitat 2); el metge general
intervé, a més, quan recorda al pacient l’efecte
perjudicial del tabac sobre la salut general i els pulmons en
particular, i l’anima perquè abandoni el tabaquisme
(oportunitat 3); finalment, el metge comenta amb el pacient el retard
en venir a la consulta, ja que el quadre ja té gairebé
una setmana d’evolució (oportunitat 4). En l’exemple
es pot veure, a més que el metge treballa sempre amb un
diagnòstic i un tractament triple, físic, mental
(psicoemocional) i social, ja que es una característica
bàsica de la Medicina General valorar la persona en el seu conjunt.
Tot això ho fa intuïtivament la majoria de les vegades,
segons pautes clíniques adquirides durant el període
formatiu, o desenvolupades amb l’ajuda de
l’experiència. Tanmateix, es possible fomentar
l’ús adequat del temps mèdic ajudant el
professional a ser capaç d’analitzar la seva pròpia
activitat clínica, no només en allò que fa,
sinó en allò que deixa de fer, de forma que sigui
conscient de la lenta acumulació d’informació que
li dóna poder de decisió i capacitació com a
metge. El que és fonamental és que el metge sigui
conscient que la seva feina no és més que
l'acumulació de dades per generar informació, que acaba
integrant-se per donar coneixement. Són dades que permeten
explorar sempre les quatre oportunitats que ofereix tota consulta i
considerar els tres aspectes, físic, mental i social, del
diagnòstic i el tractament.
Les dades són elements
individuals quantificables; la informació es deriva de les
dades, per agrupament i anàlisi. El coneixement, o saber,
és el conjunt de regles que defineixen les relacions entre els
diferents tipus d’informació i, per extensió, de
les dades.
Les dades són components
de la informació que s’integren en un format organitzat;
l’element bàsic es defineix en duet/parella: qualitat amb
un valor (estimació/quantitat).
Per exemple: estatura/centímetres, problema principal/dolor
abdominal, etc. La distinció clara i explícita entre
qualitat i valor és important per definir els elements
d’un conjunt mínim bàsic de dades (CMBD),
ja que segons sigui el valor que adopti la qualitat es podran
utilitzar operacions matemàtiques/estadístiques
diferents, es podran originar diferents tipus d’errors i caldran
mètodes de control i avaluació diferents. Les dades es
poden captar directament o indirecta. En el primer caso, són
el resultat d’una comunicació directa, ja sigui cara a
cara (història clínica, exploració física,
per exemple), ja sigui per altres mitjans, com el telèfon.
Les dades indirectes no exigeixen la comunicació directa amb
el pacient, i es poden obtenir a través de familiars, per
exemple, o com a resultat de proves, resultats analítics o
anatomopatològics o informes d’especialistes, per exemple.
La informació hauria de
facilitar l’elecció entre alternatives, i només la
informació que s’utilitza per a l’acció pot
arribar a ser fiable (a través del registre de dades certes
durant temps definits).
La informació és el resultat del tractament i de
l’anàlisi de les dades, de forma que sigui útil a
propòsits prèviament definits. Només
l’existència d’objectius explícitament
definits permet valorar l’oportunitat i la necessitat de la
informació. D’aquí ve la importància
d’establir clarament l’ús del CMBD, que en el
cas de la "Xarxa de metges de capçalera" és
el del foment continu de la qualitat assistencial. Naturalment, el
registre de dades i el maneig de la informació arriben a
canviar la realitat. En el sentit filosòfic, aquest canvi no
és pot predir (el principi de la incertesa), però a la
pràctica es pot utilitzar el registre i l’anàlisi
del CMBD de forma clara i decidida per als propòsits
definits (objectius específics), amb l’objectiu
general de millorar la qualitat assistencial:
1/ Incrementar la
informació del metge general, prèvia a l’encontre
amb el pacient,
2/ Fomentar la capacitat de
diagnòstic pre-test (cosa que equival a augmentar la
prevalença en la mostra que se sotmet a la prova
diagnòstica/ a la derivació) i
3/ Accelerar l’impacte de
l’experiència en la maduració i el perfeccionament
dels coneixements i de les habilitats del metge general.
La necessitat de conjuminar la
informació i l’acció, és un requisit
imprescindible per aconseguir informació fiable. No n'hi ha
prou amb la bona voluntat inicial dels metges generals integrats a la
"Xarxa de metges de capçalera". Cal facilitar-los
informació que ells apreciïn en la seva pràctica
quotidiana, que integrin amb facilitat en la seva rutina, que
satisfaci l’afany consubstancial a tot professional de realitzar
un treball ben fet. Les dades registrades reflecteixen esdeveniments,
i no són, per si mateixes, informació. La
informació es genera quan se seleccionen les dades
necessàries, el CMBD, i s’evita el registre de
dades excessives (el "soroll") i quan s’interpreten a
la llum dels objectius, de forma que es puguin avaluar la seva
utilitat i idoneïtat.
Per últim, la
informació és l’eina necessària per generar
coneixement científic, imprescindible si l’atenció
primària vol ser una àrea específica de la
ciència mèdica. És coneixement el conjunt de
regles que defineixen les relacions entre els diferents tipus
d’informació. Es tracta d’entendre la naturalesa,
les qualitats i les relacions de les coses. Aquest exercici va
més enllà de la informació. Es tracta
d’entendre la naturalesa, les qualitats i les relacions de les
coses. Aquest exercici va més enllà de la
informació que genera el CMBD, però aquesta
és imprescindible perquè sigui possible. La
reflexió i la comprensió sobre el propi treball dels
metges generals facilita la maduració d’idees, la
contextualització de la pràctica clínica i el
progrés científic. A més, afegeix sentit al
treball diari i dignifica la professió.
El CMBD
La definició d’un CMBD
es basa, habitualment, en la creença que existeix un nucli de
dades necessàries i comunes per al sistema
d’informació de diferents professionals i institucions.
També, en la necessitat de definir un grup de dades que
facilitin l’anàlisi del camp al qual es refereixe,
eliminant el "soroll" que no aporta informació,
distorsiona i dificulta l’obtenció de les dades
interessants, i afegeix un cost en temps i diners que no es justifica
pels resultats. Les dues preguntes fonamentals, quan comencem a
considerar la qüestió general de la selecció i la
definició d’un CMBD, són:
1/ Amb quin/s objectiu/s?, i
2/ Qui utilitzarà aquest CMBD?
Els objectius s’han definit
anteriorment, pel que fa al foment continu de la qualitat
assistencial. Així doncs, l’objectiu bàsic
és fonamentalment clínic. Però a aquest objectiu
clínic se n’afegeixen d’altres, ja que la
informació obtinguda té aplicacions en la
docència (formació continuada, de pre i postgrau), la
investigació, gestió, epidemiologia i planificació.
Els usuaris principals de la
informació generada pel CMBD seran els propis membres
de la "Xarxa de metges de capçalera", per poder
millorar la seva pràctica clínica, per a la
docència i la investigació, però hi ha altres
usuaris que compliran els objectius senyalats, com ara els estudiants
i els residents (quan n’hi hagi) i els professionals del
Ministeri de Salut i Benestar d’Andorra i del Servei
Andorrà d’Atenció Sanitària, com
també els epidemiòlegs, els salubristes i els
investigadors, l’accés dels quals es regularà per
normes que salvaguarden l’anonimat i els interessos dels
professionals i els pacients.
Les dades són peces,
entrades ("input"), components que generen informació
en forma de missatges per prendre decisions fundades, per escollir
entre alternatives. En un CMBD, la selecció, la
definició i la codificació de les dades han de
facilitar l’anàlisi de l’activitat quotidiana del
metge general. Les dades d’un CMBD es poden referir a quatre àrees:
1/ Identificació i
situació social del pacient (qui és i quin lloc ocupa
en la societat),
2/ Activitats i problemes
sanitaris (quins problemes de salut l’afecten, i quines mesures
s’ha pres per evitar-los),
3/ Cobertura financera (quines
despeses genera i qui se’n farà càrrec) i
4/ Identificació del
professional que atén el pacient.
El CMBD inclou dades
definides i codificades, de les quals s’ha de saber el lloc i el
moment del registre. Naturalment, el CMBD és el
mínim comú denominador que és útil a un
grup d’usuaris, però res no exclou que s’ampliï
per resoldre necessitats concretes d’un professional o una
institució, previ acord amb el metges que formen part de la
Xarxa. El CMBD, la seva aplicació clínica, permet
valorar l’adequació entre la demanda del pacient i la
resposta del metge. És a dir, permet demostrar que:
a/ Un pacient concret,
b/ Ha expressat una demanda d'atencions,
c/ Ha estat atès per un
metge concret,
d/ En un lloc concret i temps
definit, i
e/ Ha donat resposta a la seva
demanda amb una sèrie d’activitats lògiques.
La unitat d’anàlisi pot ser
1/ Un episodi de malaltia,
2/ un encontre,
3/ Un problema de salut atès
en un encontre,
4/ Un pacient,
5/ Una intervenció,
6/ Una derivació i
7/ Qualsevol altre esdeveniment que
es consideri important.
La qüestió clau
és si el CMBD es referirà al pacient o a
l’encontre metge-pacient, o a ambdós.
Quan les dades es refereixen al pacient existeix un mecanisme que
permet enllaçar els econtres successius al llarg d’un
període; per exemple, un any. El fet de considerar el pacient
com una unitat, té l’avantatge de poder atribuir els
esdeveniments d’atenció, i el cost, a qui veritablement
els genera i, alhora, facilita l’ús epidemiològic
i poblacional de la informació. No obstant això, en un
sistema sanitari basat en l’accés lliure a metges
generals i especialistes, on el pagament és per acte i no per
capitació, l’interès del pacient com a unitat
d’informació és menor. De costum s’inclinen
per aquesta unitat els països, com el Regne Unit i Holanda, en
els quals hi ha pagament per capitació, i el metge general
és un "filtre" per a l’atenció especialitzada.
Quan les dades es refereixen a
l’encontre metge-pacient, al despatx mèdic o al domicili,
es perd la idea global del pacient, i l’interès recau en
la càrrega del treball, en la gestió de la consulta o
en el seu cost. Constitueix un enfocament molt útil en
gestió, quan el que interessa és la facturació,
i en docència, quan el que predomina és
l’interès per l’activitat clínica
diària. Té l’inconvenient de dividir
l’atenció en fragmentària, ja que no concatena els
esdeveniments de prestació de serveis. Acostumen a inclinar-se
per aquesta unitat, el països, com Estats Units, on existeix el
pagament per acte i el metge general no és un filtre per a
l’atenció especialitzada.
A Andorra es podria utilitzar un
sistema mixt, amb anàlisi mensual d’un CMBD basat en
l’encontre que produís informació agregada, cada
trimestre, segons un CMBD basat en el pacient. Per tant, un sistema
compatible amb propostes europees i nord-americanes.
El CMBD referit al pacient no exigeix registres addicionals,
però la identificació del pacient és
unívoca, i hi ha un mecanisme que permet concatenar els
esdeveniments d’atenció del mateix pacient amb el mateix
metge i amb altres que també entrin dades en la xarxa.
És a dir, el CMBD basat en el pacient requereix una
capacitat informàtica més gran, ja que exigeix assignar
les dades dinàmiques de les diferents econtres als pacients
concrets (a les dades permanents d’aquests últims).
En tot CMBD hi ha dades
permanents i dades dinàmiques.
Són dades permanents les que duren, o solen durar, més
de cinc anys. Només s'enregistren un cop, i s’actualitzen
quan canvien. S’haurien d’enregistrar en el primer
contacte. Per exemple, data de naixement del metge o del pacient.
Entre les dades permanents, pel que fa al pacient, les més
rellevants són: la identificació, l’edat, el sexe,
el domicili, el telèfon, la situació laboral, el nivell
socioeconòmic, els estudis i la entitat asseguradora. Pel que
fa al metge són: la identificació, l’edat, el
sexe, l’especialitat i la situació laboral.
Són dades dinàmiques
les que canvien, o poden canviar, en cada encontre. Cal registra-les
en cada encontre. Per exemple, la data de la encontre metge-pacient.
Entre les dades dinàmiques més rellevants tenim: el
lloc de l’encontre, la seva durada, la forma de consulta
(directa/indirecta), tipus de consulta (demanada, citada, de
programa, a domicili), raó o raons de la consulta, problema
principal, problemes accessoris, episodi (principi,
continuació, final), gravetat dels problemes, seguiment
(derivació a un especialista, citació posterior),
proves diagnòstiques, terapèutica i forma de pagament.
Alguns
exemples de CMBD en l'atenció primària
Són múltiples les
experiències i les propostes de CMBD. En totes elles es
reflecteix tant la filosofia del sistema sanitari al qual es
refereix, com les necessitats pràctiques dels usuaris del CMBD
(no es pot esperar un mateix CMBD si l’objectiu principal
és el control de la qualitat, o si es tracta d’un estudi
d’investigació, o si el que es pretén és
efectuar pagaments per acte).
A.- En un estudi de
l’activitat dels metges generals, a Andorra, l'any 1989.
("Característiques de la utilització dels serveis
d’atenció primària"), es va utilitzar un CMBD
compatible amb el que es va proposar als Estats Units, pel
"National Comittee of Vital and Health Statistics", al
"Uniform Ambulatory Care Data Set", i amb la proposta del
Projecte McACE ("Mesura, Caracterització i Control de
l’Atenció Ambulatòria a Europa"), del
Programa AIM ("Advances Informatic in Medicine"), de la
Comunitat Europea. La unitat va ser la consulta, i les dades
enregistrades van ser les següents:
|
1. Sexe
2. Edat
3. Estat civil
4. Parròquia on resideix
5. Temps de residència al
Principat d’Andorra
6. Lloc d’origen
7. Assegurança
8. Nombre del nucli familiar
9. Situació laboral principal
10. Sector d’activitat
11. Nivell socioeconòmic
12. Com acut a la consulta
13. Temps transcorregut des de
l’última visita
14. Nombre de visites realitzades
en els darrers 15 dies
15. Tipus de visita, amb
relació a la programació
16. Tipus de visita, amb
relació a l’episodi
17. Hora d’inici de la consulta
18. Motius de la demanda d’assistència
19. Problemes de salut actius (CIAP-1)
20. Utilització de serveis
clínics i administratius
21. Utilització
d’anàlisis clíniques
22. Utilització de radiologia
23. Nombre de medicaments prescrits
24. Hora de finalització de
la consulta
25. Propostes de seguiment
26. Descripció del
procés d’atenció
27. Data de l’observació
28. Metge |
Amb aquest CMBD es va poder
analitzar l’activitat clínica de vuit metges andorrans i
es va crear una base de dades que podrà servir per fer comparacions.
B.- En un estudi, amb la CIAP-1,
a Holanda, en marxa des de 1987, ("Transition Project"),
s’utilitza el pacient com a unitat de registre.
El CMBD utilitzat, que consta en la CIAP-1, és el següent:
|
1. Data de naixement del pacient
2. Sexe del pacient
3. Tipus de professional
4. Lloc de l’encontre
5. Data de l’encontre
6. Situació de l'episodi
(episodi nou, episodi ja vist pel mateix/un altre professional quan
es realitza el registre, episodi ja vist pel mateix/un altre
professional però que s’atén per primer cop quan
es realitza el registre)
7. Problema del pacient i certesa
del diagnòstic (CIAP-1)
8. Procés de l’atenció
9. Derivació
10. Seguiment del pacient
11. Temps de durada de l’encontre |
Aquest estudi, que continua en
actiu actualment, ha generat una base de dades extremament
útil, fonamentalment en la docència i la investigació.
C.- En un estudi, al Regne Unit,
el 1991-1992, ("Morbidity Statistics from General Practice.
Fourth National Study, 1991-1992."), es va utilitzar el pacient
com a unitat de registre.
El CMBD utilitzat va ser:
|
1. Identificació del centre
2. Identificació del pacient
3. Data de naixement del pacient
4. Sexe del pacient
5. Nombre de dies en l’estudi
6. Estat civil
7. Situació familiar
8. Propietat/lloguer de l’habitatge
9. Grup ètnic
10. Consum de tabac
11. Situació econòmica
12. Ocupació
13. Situació laboral
14. Data de cada consulta
15. Identificació del professional
16. Lloc de l’encontre
17. Tipus de consulta
18. Problemes de salut (codi de Read)
19. Gravetat del problemes de salut
20. Situació de
l’episodi (primera vegada, nou però ja es va consultar
per un episodi previ, seguiment de l’episodi que va
començar abans del període de registre)
21. Derivació |
Aquest estudi forma un continu amb
estudis previs, que permeten realitzar treballs, fonamentalment
d’investigació, sobre l’activitat de la medicina
general al Regne Unit, ja que té una base poblacional.
D.- En una proposta de
l’Equip CESCA, de 1992, es va descriure un CMBD basat tant en
l’encontre com en el pacient.
La proposta permet assignar tant un "Ambulatory Visit
Group" (encontre) com un "Ambulatory Care Group" (pacient).
El CMBD té el conjunt
de dades següents:
|
1. Identificació del pacient
2. Nom del pacient
3. Data de naixement del pacient
4. Sexe del pacient
5. Estat civil
6. Residència
7. Classe socioeconòmica
8. Problemes inclosos en la llista
9. Tractaments crònics
10. Entitat finançadora
11. Identificació del metge general
12. Nom del metge general
13. Adreça del metge general
14. Data de l’encontre
15. Lloc de l’encontre
16. Raó de la consulta
17. Problemes de salut
18. Procés de l’atenció
19. Situació prèvia a
l’encontre (conegut pel problema principal, conegut per un altre
problema, mai vist anteriorment)
20. Identificació del metge
general quan és un altre diferent a l’habitual
21. Entitat financera, quan es
diferent de l’habitual |
Aquesta proposta s’ha
utilitzat en diferents treballs d’investigació.
E.- En un estudi, a Espanya, el
1993, de la Xarxa Espanyola d’Atenció Primària, es
va analitzar el registre de tots els episodis de salut tractats en un any.
El CMBD utilitzat va ser el següent:
|
1. Edat del metge
2. Sexe del metge
3. Any de llicenciatura
4. Forma
d’especialització postgrau
5. Especialitat
6. Situació laboral
7. Localització de la consulta
8. Població assignada
9. Horari de consulta
10. Càrrega de treball
11. Existència de consulta d’infermeria
12. Tipus de consulta d’infermeria
13. Edat del pacient
14. Sexe del pacient
15. Lloc de l’encontre
16. Nombre d’econtres per episodis
17. Derivació
18. Problema de salut (CIAP-1)
19. Tipus d’episodi |
Aquest estudi, amb la
participació de 44 metges, ha creat una base de dades que
s’utilitza per a la recerca.
F.- Als Estats Units, el
"National Committee of Vital and Health Statistics" va
proposar, el 1996, un "Core Health Data Elements", basat en
la consulta com a unitat de registre.
El CMBD proposat és el següent:
|
1. Identificació del pacient
2. Data de naixement del pacient
3. Sexe
4. Raça i grup ètnic
5. Residència
6. Estat civil
7. Propietat/lloguer de l’habitatge
8. Percepció de la
pròpia salut
9. Estat funcional
10. Anys d’escolarització
11. Parentiu entre el pacient i l’assegurat
12. Ocupació
13. Tipus d’encontre
14. Data d’ingrés (hospitals)
15. Data d’alta (hospitals)
16. Dia de l’encontre
17. Identificació del centre
18. Lloc de l’encontre
19. Identificació del professional
20. Direcció del centre
21. Identificació del metge
principal (ingressos)
22. Identificació del metge
que realitza el procediment principal (hospital)
23. Especialitat del metge
24. Diagnòstic principal
(hospital) (CIE-9-CM)
25. Diagnòstic que més
consum ha generat (hospital)
26. Altres diagnòstics (hospital)
27. Inici de l’episodi (hospital)
28. Raó de la consulta
29. Diagnòstic que més
consum ha generat (ambulatori)
30. Altres diagnòstics (ambulatori)
31. Lesions
32. Pes al nàixer
33. Procediment principal (hospital)
34. Altres procediments (hospital)
35. Dates dels procediments (hospital)
36. Altres procediments
37. Medicació prescrita
38. Seguiment del pacient (hospital)
39. Seguiment del pacient (ambulatori)
40. Entitat finançadora
41. Malaltia/accident de treball
42. Total facturat |
Aquesta proposta ha estat molt
discutida, i no s’ha implantat ni en la rutina clínica,
ni en els projectes d’investigació. El seu primer
objectiu és facilitar el pagament per acte.
G.- A Nova Zelanda, el 1998, es
va proposar un CMBD per a la seva utilització en les consultes
d’una xarxa de metges amb ordinador, aplicable a pacients i a econtres.
El CMBD proposat és el següent:
|
1. Identificació nacional
del pacient
2. Identificació en la xarxa
del pacient
3. Codi hospitalari del pacient
4. Sexe del pacient
5. Data de naixement
6. Grup ètnic
7. Grup econòmic
8. Data de la consulta
9. Problema de salut (Codi de Read)
10. Identificació del metge |
Aquesta proposta es refereix al seu
ús en una xarxa de metges generals, i té per objectiu
principal el desenvolupament de recerca.
H.- A Espanya, el Ministeri de
Sanitat d’Espanya, el 1999, ha proposat un sistema
d’informació en l'atenció primària, que es
basa en un CMBD basat en la consulta.
El CMBD proposat és el següent:
|
1. Identificació del centre
2. Identificació de l'usuari
3. Data de naixement del pacient
4. Sexe del pacient
5. Tipus de finançament
6. Comunitat autònoma finançadora
7. Lloc de l’encontre
8. Data de l’encontre
9. Diagnòstic principal (CIE-9-MC)
10. Diagnòstics secundaris (CIE-9-MC)
11. Procediments
12. Derivacions
13. Identificació del professional |
Aquesta proposta és fruit
d’un acord professional, pendent de ser sotmès a prova en
la pràctica abans de prendre una decisió final.
Definicions
El fonament necessari per a
l’establiment d’un CMBD és la
utilització de definicions rigoroses i clares, acceptades i
utilitzades en el mateix sentit per tots els participants. Aquest
esforç de normalització és més important
que la intensitat de registre, és a dir, que la
voluntat/capacitat de registrar totes les variables del CMBD
en tots els esdeveniments. Així doncs, és més
important la claredat del registre que la quantitat de dades registrades.
Només es defineixen els
termes més habituals. En tot cas, les definicions
s’atenen, en general, al "Glossari Internacional de
Medicina General/de Família", de la WONCA.
Baixa laboral:
absència al treball per causa mèdica legalment documentada.
Complicació:
esdeveniment no desitjable, però possible i generalment
evitable, en l'evolució d’una malaltia. Pot formar part
de l’evolució natural de la malaltia (per exemple,
metàstasis pulmonars d’un carcinoma mamari), o per causa
de la intervenció mèdica (per exemple, cicatriu
queloide després de tiroidecotomia per goll).
Derivació:
procés pel qual el metge general/de família transfereix
part, o tota, la responsabilitat d’un problema de salut
d’un pacient a un especialista (o a un altre professional
sanitari). El que és important és la intenció
del metge general, independentment que es realitzi, o frustri, la
derivació. La derivació pot ser per causes
diagnòstiques o terapèutiques, i pot ser a consultes
extrahospitalàries, hospitalàries o a urgències.
No és derivació la sol·licitud de proves
diagnòstiques, quan no es transfereix la responsabilitat de la
cura/atenció (per exemple, no és derivació la
sol·licitud d’anàlisis, radiografies, ecografies, etc.)
Encontre:
intercanvi professional entre el pacient i el metge. En un encontre
es poden tractar diferents problemes de salut. L’encontre directe
és l’intercanvi professional cara a cara. Aquest encontre
pot ser al despatx, quan succeeix en el despatx/consulta
professional del metge, o pot ser al domicili, quan succeeix
en el lloc en el qual viu el pacient (domicili, hotel, asil, casa
d’amics, etc.). Si l’encontre no es realitza ni al despatx
del metge ni al lloc on viu el pacient, es defineix com a altre.
L’encontre indirecte, és l’intercanvi
professional a través del telèfon, a través
d’una tercera persona (familiar, amic, veí, etc.), per
carta o por qualsevol altre mecanisme interposat. Normalment,
l’encontre consumeix un temps específic, però en
medicina general no és estrany que hi hagin dos econtres casi
simultànies en el temps com, per exemple, quan
s’atén a un nen i a la mare, ambdós com a pacients.
Malaltia:
és un quadre clínic definit, una disfunció
física/psíquica d'etiologia i/o procés
fisiopatològic conegut. Les malalties són problemes de
salut mèdicament definits.
Episodi - de malaltia:
és el període de duració d'un problema de
salut, considerat des del seu començament fins a la seva
resolució (o, si s'escau, quan mor el pacient). En el seu
començament pot ser catalogat simptomàticament,
però un cop diagnosticat correctament s'hauria d'englobar en
l'episodi el període previ simptomàtic. Per
exemple, un episodi de grip pot començar amb febre i no es
clarifica fins que el quadre clínic florit permet el seu
diagnòstic; l'episodi de grip inclou, per tant, el
període prodròmic simptomàtic. Des d'aquest punt
de vista, l'episodi de malaltia comença amb l'inici dels
símptomes i acaba amb la seva resolució (o quan el
pacient mor, com en el cas de la diabetis)
Episodi - d’atenció:
període que abraça des del primer fins a
l’últim encontre per un problema de salut concret (un
episodi de malaltia). Per exemple, en molts casos
d’infecció respiratòria alta, l’episodi
d’atenció només és d’un encontre. En
alguns casos d’infecció pot generar diversos econtres,
fins i tot a domicili. En general, podem considerar un inici, que
coincideix amb el primer encontre per aquest problema de salut, una
successió d’econtres i un consum de recursos, i un final
(l’últim encontre). Pel que fa als problemes de salut
crònics, com en el cas de la diabetis, els episodis
d’atenció s’analitzen de costum en períodes
artificials, habitualment anuals. Els episodis es concatenen quan
canvien de denominació, per major precisió del
diagnòstic. Per exemple, un quadre de febre, registrat com a
tal en el primer encontre, es pot convertir en pneumònia i,
finalment, en càncer de pulmó. Els canvis successius de
denominació del problema de salut, de menor a major grau de
coneixement, no comporten cap canvi en l’episodi
d’atenció, que comprendrà des del primer encontre
(febre), al darrer (defunció per càncer de pulmó,
en algun cas concret). En tots els econtres hi ha, com a
mínim, un episodi d’atenció.
Episodis - tipus:
es considera episodi nou el d’un problema de salut que
es presenta per primera vegada després d’iniciar el
registre, ja sigui atès pel metge que du a terme el registre o
per un altre professional que no l’ha registrat. L’episodi recurrent
és el d’un problema de salut que comença durant un
període de registre, no ha estat registrat per un altre metge,
i el metge que el registra considera que és una
recurrència d’un problema de salut diagnosticat
prèviament, durant o abans de començar el registre (per
exemple, un brot esquizofrènic en un pacient prèviament
diagnosticat d’esquizofrènia). L’episodi conegut
és el que va començar abans del període de
registre, o que ja ha estat diagnosticat i registrat com a
nou/recurrent durant el període de registre, ja hagi estat
atès pel metge que du a terme el registre o per un altre
professional. Els episodis que no siguin ni nous, ni recurrents, ni
coneguts es classifiquen com a altre.
Episodis anuals:
nombre d’episodis de malaltia que pateix una persona en un any.
Factor de risc:
aspecte/esdeveniment de la conducta personal, el gènere de
vida, la característica hereditària, congènita o
adquirida, o l'exposició ambiental que se sap que està
associada a la malaltia.
Ocupació:
professió, ofici o activitat econòmica de la qual
s’obté la font principal d’ingressos. Si no té
ocupació, o aquesta no és remunerada (mestressa de
casa, estudiant, etc.), s’inscriu l’ocupació de la
persona que aporta els ingressos fonamentals per a la unitat familiar.
Pacient:
persona que rep o contracta, serveis/assessorament sanitari d’un
metge general. El pacient pot ser una persona sana o que pateix
alguna problema de salut agut i/o crònic. És un pacient conegut
el que ha rebut atenció per part del professional que
registra, com a mínim, una vegada en els últims cinc
anys. És un pacient nou el que no ha rebut
atenció per part del professional que registra en el
últims cinc anys. Quan el professional que registra
substitueixi temporalment un metge de la "Xarxa de metges de
capçalera", registrarà la condició del
pacient segons el coneixement del metge titular. Tot encontre
és amb un pacient individual concret.
Prevenció:
acció que impedeix o dificulta el desenvolupament d’un
problema de salut i/o de les seves complicacions. La prevenció primària
és la que impedeix l’aparició de la malaltia
(vacunacions, per exemple). La secundària és la
que disminueix/escurça un problema (tractament correcte
d’una pneumònia o diagnòstic precoç del
càncer de mama, per exemple). La terciària
és la que disminueix els danys de la malaltia
(rehabilitació després d’una fractura o
laserteràpia en la microangiopatia diabètica, per
exemple). Finalment, la quaternària és la que
defensa el pacient de l’activitat excessiva del sistema sanitari
(tranquil·lització d’un pacient sa preocupat pel
colesterol, per exemple).
Problema de salut:
qualsevol queixa, observació o fet que el pacient i/o el
metge percep com una desviació de la normalitat, que ha
afectat, afecta o pot afectar la capacitat funcional del pacient. Un
pacient pot requerir serveis una o més vegades per un mateix
problema de salut (la concatenació de les econtres per un
mateix problema de salut forma un episodi d’atenció).
Exemples de problemes: malaltia diagnosticada (epilèpsia), un
síndrome mèdicament definit (insuficiència
cardíaca), un símptoma (al·lucinacions), una
senyal (bradicàrdia), una dada complementària anormal
(augment de la VSG), una al·lèrgia /efecte advers
d’un fàrmac /intervenció/altres factors (cop de
calor), els efectes d’un traumatisme (ferida incisa), una
alteració familiar /social (atur laboral), un trastorn
psicològic (dificultat d’aprenentatge escolar), una
deficiència /incapacitat /minusvalidesa (incontinència
urinària), etc. L’enunciat del problema és
correcte sempre que reflecteixi la realitat. L’enunciat ha
de respondre al nivell màxim de diagnòstic cert que es
tingui (no es correcte "sospita de ...", "es
descarta...", "probable ...", etc.). Es considera
problema principal aquell que, segons l'opinió del
metge general, és el més important en l’encontre
que es registra. Es considera problema agut el que dura, o de
costum dura, quatre setmanes com a màxim. Es considera
problema subagut el que dura, o de costum dura, entre quatre
setmanes i sis mesos. Es considera problema crònic el
que dura, o de costum dura, més de sis mesos.
Procés - de l’atenció:
el procés és tot el que el metge general fa o ordena
que es faci, és a dir, les activitats necessàries per
l’atenció clínica personal, tant preventives com
curatives (diagnòstiques i terapèutiques). El
procés de l’atenció acostuma a seguir un
mètode i una sistemàtica apropiada.
Seguiment:
econtres programats per seguir l’evolució clínica
d’un pacient per part del metge general responsable de
l’atenció. El que és important és la
intenció explícita del metge general, independentment
que es fixi una data concreta o que finalment es dugui a terme l’encontre.
Síndrome:
és un quadre clínic definit, una disfunció
física/psíquica d’etiologia i/o un procés
fisiopatològic desconegut i, per aquest raó, no
existeix un consens professional per considerar-la malaltia. Les
síndromes són problemes de salut mèdicament definits.
Proposta
d’un CMBD per a la "Xarxa de metges de capçalera"
La "Xarxa de metges de
capçalera" té l’avantatge, i
l’inconvenient, de comptar amb un programa mecanitzat amb una
història clínica concreta. El que és lògic
es aprofitar la potencialitat que dóna el registre
informàtic i utilitzar un CMBD basat en les dades que
s’introdueixen habitualment en l’ordinador. Això
és un avantatge, ja que no exigeix més que la
selecció d’un CMBD ajustat a les finalitats
proposades i la disciplina de registrar-les sempre segons definicions
prèviament acordades, però també és un
desavantatge, ja que el CMBD possible es veu limitat per la
filosofia i el disseny del programa mecanitzat de la història
clínica de l’OMI-AP. En aquesta proposta es té
present aquest condicionant, que s’intenta pal·liar de
forma que no limiti la capacitat que dóna el registre informàtic.
El CMBD que es proposa es basa
en l’encontre, per a l’informe mensual, i en el pacient,
pel que fa a l’informe trimestral.
Les dades es conserven de rutina, en ambdós casos, a
l’ordinador del propi metge general integrat a la "Xarxa de
metges de capçalera" i es transfereixen per correu
electrònic, en moments prèviament definits, al
Ministeri de Salut i Benestar, on s’elaboren i s’analitzen.
L’informe i la interpretació dels resultats, sense dades
d’identificació de metges ni de pacients, també
s’envia per correu electrònic, a cada metge (amb les
seves pròpies dades individualitzades i comparades amb el
conjunt dels metges participants).
El CMBD de la "Xarxa de
metges de capçalera" té per objectiu general
fomentar la qualitat clínica entre els metges generals que
integren aquesta Xarxa, amb els objectius específics
assenyalats als apartats del "pròleg"
i "dades,
informació i coneixement".
A més de les aplicacions clíniques, s’ha senyalat
la utilitat del CMBD en el camp de la docència, la
investigació, l’epidemiologia, la gestió i la
planificació. S’ha valorat, per a la seva
integració en un sistema andorrà
d’informació sanitària, la seva utilitat per al
Departament de Salut i Benestar, la seva correlació amb
l’Enquesta Nacional de Salut d’Andorra de 1997 i la seva
utilitat futura per la Caixa Andorrana de Seguretat Social (en
especial pel que fa a la informació relacionada amb el cost
monetari, com ara les prescripcions i les baixes laborals).
La
composició del CMBD proposat per a la "Xarxa de
metges de capçalera" és la següent:
1.
Identificació del pacient.
Aquesta dada podria romandre sempre dins l’ordinador del metge
general, com una dada permanent, de la qual "dependrien"
les dades de les successives econtres, per a la seva
transmissió. Dins l’ordinador del metge general, en la
història clínica informatitzada del pacient, hi
constarà, preferiblement, el número de la CASS. Per
transmetre’l, s'utilitzarà un algoritme, per generar un
número indentificador que garanteixi l’anonimat, de forma
que es pugui obtenir la informació que conté (edat,
sexe, lloc de naixement) i, alhora, que el pacient continuï
essent identificable únicament i exclusiva pel seu metge
general al seu ordinador personal. Si el pacient no té
número de la CASS, o aquest no s'ha registrat, l'algoritme
permetrà crear un número d'identificació que
faci anònim el cas. Amb aquest número
d'identificació es poden localitzar pacients en situacions
d'emergència (només a través del metge general,
que té la clau al seu ordinador personal) i es dedueix la seva
edat, el sexe i el lloc de naixement. Existeixen set opcions per
categoritzar l’edat, segons la WONCA: de 0 a 4 anys, de 5 a 14,
de 15 a 24, de 25 a 44, de 45 a 64, de 65 a 74 i de 75 o més
anys. El sexe es categoritza amb tres opcions: home, dona i altre.
Pel que fa al lloc de naixement hi ha tres opcions: andorrà,
espanyol, francès, anglès, portuguès i altre.
2. Estat
civil del pacient.
Cinc opcions: casat/parella estable, solter, separat/divorciat,
vidu, altre.
3. Ocupació.
La del pacient o, si escau, la de la persona que aporti els
ingressos fonamentals a la família. Segons
l’ocupació es poden assignar cinc classes socials, amb
l’adaptació del British Registrar General: classe I
(professions liberals, tècnics superiors, alts funcionaris i
directius d'empreses i de l'administració), classe II
(directius i propietaris/gerents de comerç i serveis
personals, tècnics no superiors, artistes i esportistes),
classe III (quadres intermedis, administratius, personal de
seguretat), classe IV (treballadors qualificats de la
indústria, el comerç i els serveis, i del sector
primari) i classe V (treballadors no qualificats).
4. Estudis realitzats.
Segons el màxim complet assolit. Hi ha sis categories
possibles: cap, primaris, secundaris, diplomatura (estudis mitjans
universitaris), universitaris (incloent-hi el doctorat), altres.
5. Tipus de finançament.
L’entitat que s’espera que sigui responsable de la
despesa. Hi ha vuit opcions: CASS (per dret propi o per conveni), una
altra companyia asseguradora, privat (directament el pacient, sense
reembors), programa de salut, gratuït, beneficència,
caritat, altre.
6. Data de l’encontre.
La data de l’encontre, dia, mes i any (dd/mm/aaaa).
7. Tipus d’encontre.
Hi ha quatre opcions: directe (despatx), directe (domicili del
pacient), indirecte (telèfon, a través d’un
tercer, altre), altre.
8.
Relació prèvia amb el pacient.
Tres opcions: nou, conegut (com a mínim un encontre durant el
cinc anys anteriors), altre.
9. Activitat
preventiva realitzada.
Tres opcions, que no són excloents: tabaquisme,
vacunació (calendari infantil vigent a Andorra, tètanus,
grip, altra), altra.
10.
Episodi/s que s’ha/n atès [ episodis
d’atenció] .
Segons el codi de la CIAP-1. En tota consulta cal registrar-ne com a
mínim un i com a màxim cinc. S’indicarà
l’episodi que correspon al problema de salut principal. En les
econtres en què es doni un baixa laboral, el problema
principal serà el problema de salut que la provoqui.
11. Tipus d’episodi.
Cada episodi atès s’haurà de categoritzar amb una
de les quatre alternatives següents: nou, recurrència,
conegut (en seguiment, amb diagnòstic previ), altre.
12.
Sol·licitud de proves diagnòstiques.
Cinc opcions que no són excloents, per episodi: anàlisi
de sang, anàlisi d’orina, proves radiològiques,
imatges no ionitzades, altres.
13. Baixa laboral.
Quatre opcions: (malaltia/accident no laboral, malaltia/accident
laboral, embaràs/part, accident de trànsit), que cal
registrar en dues econtres diferents: baixa (que
s’indicarà anotant la duració prevista, en dies) i
alta. En l’encontre en què es doni la baixa, cal que
l’episodi principal es refereixi a la causa de la baixa. Si hi
ha diversos problemes de salut que justifiquen la baixa laboral
s’escollirà el més important com a principal.
14. Prescripció.
Amb el nom comercial; fins un màxim de nou prescripcions
diferents, no excloents, per episodi.
15. Derivació.
Tres opcions no excloents, per episodi: especialista (per codi
d’especialitats, fins a un màxim de tres),
urgències, altre.
16. Seguiment.
Es fixa o no es fixa explícitament una nova cita per a un
encontre (amb/sense data) del pacient amb el metge que registra.
17.
Identificació del professional.
Amb un número que doni informació sobre l'edat i el
sexe. S’utilitzarà un algoritme per fer anònim el
cas concret.
Aquesta
proposta hauria de ser avaluada al cap de sis mesos després la
seva implantació. És essencial que els canvis que
s’introdueixin permetin la comparabilitat de les dades al llarg
dels anys, per poder analitzar sèries històriques. Per
exemple, afegir el temps de durada de l’encontre, dada
d’interès i que, probablement, es pot obtenir
automàticament, no dificulta la comparabilitat amb el que
s’ha analitzat prèviament. També és
important que el CMBD no impedeixi el registre de dades
suplementàries, d’interès per a algun metge o un
estudi particular/especial.
Utilització
de la informació generada pel CMBD
La
informació generada pel CMBD ha de tenir una utilitat
clínica immediata, si es vol mantenir la qualitat del registre
i l’entusiasme dels metges generals que hi participen. En
l’apartat de "dades, informació i coneixement"
es justifiquen els tres objectius específics d’aquest projecte:
1/ incrementar
la informació del metge general, abans de l’encontre metge-pacient,
2/ fomentar la
capacitat de diagnòstic pre-test i
3/ accelerar
l’impacte de l’experiència en la maduració i
el perfeccionament dels coneixements i les habilitats del metge
general. Aquests objectius s’aconseguiran a través de
a/
l’informe mensual que rebrà cada metge, confidencial i
elaborat anònimament, en el qual es donaran les dades
organitzades en taules i gràfics i un comentari addicional
sobre l'oportunitat de millora (en relació amb el que es fa i
el que es podria fer), amb les referències
bibliogràfiques necessàries per justificar el fonament
científic de les recomanacions, i
b/ una
reunió bimensual amb tots els metges de la "Xarxa de
metges de capçalera" en la qual es comentaran,
s’analitzaran i es debatran els resultats, de forma que es
converteixi en un procés de formació continuada basat
en la pràctica quotidiana. Amb aquesta finalitat,
s’examinaran les oportunitats de millora en conjunt, de nou amb
el comentari de les referències bibliogràfiques que les justifiquen.
Com a objectius
concrets, pel primer any del CMBD es proposen tres situacions
en les quals cal centrar tots els esforços de millora de la
qualitat assistencial :
1/ La
prescripció d’antibiòtics en les infeccions respiratòries
(per disminuir l’ús innecessari i fer la selecció
adequada en els casos necessaris),
2/ la
prevenció de les complicacions de la diabetis mellitus
(per millorar la qualitat de vida dels diabètics) i
3/ el maneig
del pacient amb dolor lumbar (per adequar la duració de
les baixes laborals i l’ús de la radiologia i fisioteràpia).
S'han
seleccionat aquestes tres situacions ja que
1. Són
molt freqüents,
2. Ofereixen
una oportunitat clara per millorar la qualitat, segons la
bibliografia internacional,
3. Els metges
generals poden introduir mesures simples, compatibles amb la tasca
diària, per millorar la qualitat,
4. La millora
de la qualitat tindria un gran impacte en els pacients individuals,
en la salut de la població i en la despesa sanitària,
5. Existeix un
fonament científic per justificar les propostes de millora.
L’establiment d’un pla de millora de la qualitat, basat en
el CMBD, per a les tres situacions concretes esmentades,
exigeix la col·laboració amb els propis components de la
"Xarxa de metges de capçalera" per quantificar els
objectius, de forma que siguin avaluables al cap de l’any.
Pel que fa a la
salut pública, el més lògic és que els
objectius siguin complementaris dels objectius clínics. La
quantificació i l’establiment d’un pla avaluable
exigeix la participació del Ministeri de Salut i Benestar
d’Andorra. Com a objectius concrets es proposa centrar-se en els
problemes següents:
1/ Infecciosos,
amb èmfasi en
-
la
tuberculosi, les malalties de transmissió sexual, i les
malalties de transmissió hídrica i pels aliments,
del tipus salmonel·losi, giardiosi i altes, per servir de
"sentinella" dels problemes d’higiene de l’aigua
i dels aliments,
- l’ús
d’antibiòtics en infeccions respiratòries de
les vies altes, amb l’objectiu de reduir el seu ús
innecessari en malalties víriques o bacterianes autolimitades,
com la faringitis, i
- el
compliment del calendari de vacunes en la infància i en l’adult,
per assolir cobertures adequades i disminuir el nombre de malalties
que es poden prevenir per vacunació;
2/ Crònics
evitables, amb èmfasi en
3/ L’ús
adequat dels serveis, amb èmfasi en
La
informació generada pel CMBD té aplicacions
múltiples,. A més de les dues explorades anteriorment,
s’ha remarcat la seva possible utilització en la
docència, la investigació, la gestió,
l'epidemiologia i la planificació. Per exemple, amb
hipòtesis adequades, el banc de dades pot ser fonamental per a
la realització de tesis doctorals per part dels mateixos
metges generals que integren la "Xarxa de metges de
capçalera". Un altre exemple seria una situació
d’emergència per un medicament en mal estat, que obligui
a localitzar tots els pacients que el prenen, els afectats es podrien
localitzar al banc de dades i que els metges de capçalera els avisessin.
Pla
d’utilització de la informació del CMBD
La
informació generada pel CMBD es distribuirà
rutinàriament entre els membres de la "Xarxa de metges de
capçalera". A més, servirà de suport per
prendre decisions pel que fa a la salut pública a Andorra.
Ocasionalment, es podrà utilitzar per a estudis
específics, que comptin amb un projecte definit i hagin estat
aprovats explícitament.
Els metges
rebran rutinàriament un informe individualitzat i confidencial
sobre la seva pròpia activitat, mensual (basat en les
econtres) i semestral (basat en les econtres i en els pacients).
S'enviarà prèviament una còpia dels informes al
firmant, per correu electrònic, perquè els pugui
comentar anònimament (sense conèixer a quin metge pertanyen).
L’informe
mensual, basat en les econtres realitzades el mes anterior,
inclourà dades generals i algunes estudiades particularment;
analitzarà amb detall les que s'assenyalin, sempre que els
esdeveniment tinguin una freqüència superior a deu (per
exemple, només s’analitzaran detalladament els episodis
atesos d’infeccions respiratòries altes, si durant el mes
se n’han atès més de deu, o les econtres amb
pacients nous si n’hi ha hagut més de deu):
1/ La
distribució per edat, sexe i nacionalitat, de les econtres;
2/ La
distribució dels tipus d’encontre;
3/ La
distribució segons les econtres amb pacient nous i coneguts,
amb anàlisis detallades dels nous [ (edat, sexe i episodis
atesos)] ;
4/ La
distribució de les activitats preventives realitzades, amb
l’anàlisi detallada del consell antitabac i de les
vacunacions [ (edat, sexe, estudis realitzats)] ;
5/ La
distribució dels episodis atesos, amb l’anàlisi
detallada dels d'infeccions respiratòries altes (faringitis,
IRA, sinusitis, amigdalitis, otitis, laringitis, bronquitis aguda),
dolor lumbar (amb/sense irradiació), diabetis mellitus,
infecció gastrointestinal, malalties de transmissió
sexual (sífilis, gonorrea, tricomoniasi, clamídies,
herpes genital) i depressió [ (edat, sexe, estat civil, proves
diagnòstiques, derivació i seguiment)] ;
6/ La
distribució segons el tipus d’episodis, amb
l’anàlisi detallada dels nous [ (edat, sexe, estat civil,
episodi atès, sol·licitud de proves diagnòstiques,
baixa laboral, prescripció, derivació i seguiment)] ;
7/ La
distribució de la sol·licitud de proves diagnòstiques;
8/ La
distribució de les baixes laborals, diferenciades segons
episodis atesos, amb anàlisi detallada de les baixes per dolor
lumbar (amb/sense irradiació) [(durada)];
9/ La
distribució de la prescripció, amb anàlisi
detallada d’antibiòtics i psicòtrops [(edat, sexe,
episodi d’atenció)];
10/ La
distribució de la derivació;
11/ La
distribució del seguiment.
Amb aquesta
informació, en taules numèriques i histogrames, segons
correspongui, el metge rebrà un comentari que
l’ajudarà a interpretar-lo i a detectar oportunitats de
millora de la qualitat. També rebrà un sumari comentat
del conjunt de les econtres realitzades pels metges de la "Xarxa
de metges de capçalera", seguint els onze punts esmentats.
Cada dos
mesos se celebrarà una reunió entre els metges generals
de la "Xarxa de metges de capçalera" i el firmant
per analitzar la informació generada i utilitzar-la en
activitats de formació continuada.
L’informe
semestral basat en les econtres, dels sis mesos anteriors,
seguirà l’esquema plantejat respecte de l’informe
mensual, però s’analitzaran amb detall tots els
esdeveniments assenyalats, independentment de la seva
freqüència. El metge general rebrà aquest informe,
comentat, dues vegades durant el projecte, i en aquestes ocasions
substituirà l’informe mensual.
L’informe
semestral basat en pacients, dels sis mesos anteriors,
inclourà dades generals i algunes estudiades
específicament, quan existeixin més de deu casos:
1/
Distribució dels pacients, segons l’edat, el sexe i la nacionalitat;
2/
Distribució dels pacients que han utilitzat un altre metge de
la "Xarxa de metges de capçalera", a més del
que fa referència l’informe, segons l’edat, el sexe,
l’episodi atès, la sol·licitud de proves
diagnòstiques, la prescripció i el seguiment;
3/
Distribució dels pacients segons l’estat civil;
4/
Distribució dels pacients segons les classes socials, amb
l'anàlisi detallada [(tipus d’encontre, relació
prèvia amb el pacient, activitat preventiva realitzada,
episodi atès, tipus d’episodi, derivació, seguiment)];
5/
Distribució dels tipus de finançament;
6/
Distribució del tipus d’encontre;
7/
Distribució de la relació prèvia amb el pacient,
amb anàlisis detallades dels nous [(edat, sexe, estudis realitzats)];
8/
Distribució de les activitats preventives realitzades, amb
anàlisi detallada del consell antitabac i de les vacunacions
([edat, sexe i estudis realitzats]);
9/
Distribució dels episodis atesos, amb anàlisi detallada
de les infeccions respiratòries altes, dolor lumbar, diabetis
mellitus, infecció gastrointestinal, malalties de
transmissió sexual i depressió [(edat, sexe, estat
civil, proves diagnòstiques, derivació i seguiment)];
10/
Distribució segons els tipus d’episodis, amb
anàlisi detallada dels nous [(edat, sexe, estat civil, episodi
atès, sol·licitud de proves diagnòstiques, baixa
laboral, prescripció, derivació i seguiment)];
11/
Distribució de la sol·licitud de proves diagnòstiques;
12/
Distribució de les baixes laborals, diferenciades segons els
episodis atesos, amb anàlisis detallada de les baixes per
dolor lumbar [(durada, classe social)];
13/
Distribució de la prescripció, amb anàlisi
detallada d’antibiòtics i psicòtrops [(edat, sexe,
episodi d’atenció)];
14/
Distribució de la derivació;
15/
Distribució del seguiment.
Amb aquesta
informació, en taules numèriques i histogrames, segons
correspongui, el metge rebrà un comentari sobre la seva
pròpia activitat. També rebrà un sumari comentat
del conjunt dels pacients atesos pels metges generals de la
"Xarxa de metges de capçalera", seguint els 15 punt assenyalats.
Arquitectura
i volum de la informació
La
informació s’arxivarà de rutina a l’ordinador
del metge seguint, en general, el format de l’OMI-AP. Per
cada encontre es generarà un CMBD, que s’exposarà
en una pantalla quan aquesta finalitzi, abans de tancar la
història, perquè el metge general tingui l'oportunitat
de saber el que s’ha recollit. Aquesta pantalla contindrà
tots els elements del CMBD llevat de la identificació
del pacient i del metge, generada amb un algoritme a l'ordinador del
metge general, però que romandran a "l’ombra".
Cada variable, cada dada del CMBD, s’hauria de
normalitzar per a la seva informatització. Per exemple:
2. Estat
civil del pacient:
variable numèrica amb 1 posició; es codificarà
amb els valors següents:
1:
casat/parella estable;
2: solter;
3: separat/divorciat;
4: vidu;
5: altre.
Mensualment, en
hora convinguda, els metges transmetran al servidor del Departament
de Salut els CMBD que resultin de la seva activitat. En el
servidor, els CMBD s’haurien d’agrupar en tres
matrius en les quals s’identificarien unívocament:
1/ Encontres,
2/ Pacients i
3/ Episodis.
És a dir, cada encontre, pacient i episodi hauria de poder ser
identificat sense confusió, i estar lligat al metge que ha
generat la informació. Així doncs, cada encontre
és únic (identifica una data, un pacient i un metge
general, i ho lliga amb les activitats recollides en el CMBD), cada
pacient és únic (identifica una persona, que com a
mínim ha tingut econtres amb algun metge general de la
"Xarxa de metges de capçalera", com a mínim
amb un) i cada episodi d’atenció és únic
(identifica un episodi d’atenció, lligat a un pacient i a
un, o diversos metges generals de la "Xarxa de metges de
capçalera" que ha prestat atenció a aquest
episodi). Si es compta amb un bon disseny, la informació
generada amb aquestes tres matrius podrà corregir dades
errònies, com ara un episodi considerat "nou" per un
metge general, però que és d’un problema de salut
crònic i ja ha estat declarat com a "nou" per un
altre metge general de la "Xarxa de metges de capçalera".
La dada clau
és la identificació del pacient, que lligada a la
identificació del metge, permet assignar els econtres i els episodis.
La
identificació del metge i del pacient no canvia, i en el
límit tendeix al total de metges i de població
andorrana (en teoria, ja que en la pràctica tendeix lentament
cap a l’infinit, pel creixement poblacional i per la
inclusió de la població transeünt atesa).
Així doncs, el nombre de metges identificats tendeix a 30 i el
de pacients a 60.000.
Pel que fa al
nombre d’econtres, als conjunts de CMBD, tendeixen a
l’infinit, amb una mitjana esperable de menys de 100 per setmana
i metge general participant.
Pel que fa al
nombre d’episodis d’atenció, només uns 100
tindran una freqüència superior de 5 per 1000 pacients i
any, i uns 150 tindran una freqüència entre l’1 i el
5 per 1000 pacients i any.
Un pacient
té, aproximadament, uns 2,5 episodis d’atenció a
l’any de mitjana, amb 2 de problemes aguts i 0,5 de problemes crònics.
Pel que fa als
episodis d’atenció per problemes crònics tendeix a
un límit finit, d’uns tres problemes per pacient,
és a dir, uns 180.000. Pel que fa als problemes aguts i
subaguts, tendeix a l’infinit, i es poden calcular en 1,2 per encontre.
Nota:
aquestes xifres són orientatives; es basen en
experiències prèvies i en el criteri del firmant.
El
manteniment de la qualitat del CMBD
En aquest
projecte és més important la qualitat que la quantitat,
per aquesta raó el manteniment de la qualitat haurà de
ser un aspecte clau.
El millor
mecanisme per mantenir la qualitat és utilitzar la informació.
Quan utilitzin la informació els metges generals de la
"Xarxa de metges de capçalera" i els salubristes del
Ministeri de Salut i Benestar d’Andorra, descobriran errors i
"impossibles", cosa que els portarà a la
correcció de les dades i a la millora de la seva recollida i
tractament. Per això, és fonamental l’ús
rutinari de la informació (els informes mensuals i semestrals,
i les reunions bimensuals) i la utilització de les dades per a
la realització de treballs de docència i
investigació, comunicacions a congressos, tesines i tesis doctorals.
Existeixen
mecanismes addicionals; en el servidor s’haurien
d’establir filtres que, per exemple, impedissin assignar
episodis d’atenció purament femenins a homes i viceversa,
o episodis d’atenció per una nova diabetis tipus 1 en
gent gran. Altres filtres poden cridar l’atenció sobre
coses insòlites, com l’embaràs en nenes.
Els metges
generals de la "Xarxa de metges de capçalera"
podrien establir un sistema d’auditoria per parells, interna,
per comprovar la validesa dels CMBD que es referissin, com a
mínim, als tres objectius clínics proposats
(prescripció d’antibiòtics en infeccions
respiratòries, complicacions de la diabetis mellitus i el
maneig del dolor lumbar). En tot cas, com a mínim, es
podria obtenir una mostra de casos de CMBD d’aquestes tres
situacions clíniques i demanar al metge general que comprovi
la veracitat de la informació.
Addicionalment,
la valoració crítica de les variables del CMBD
proposat i les modificacions oportunes generaran un moviment de
millora que ajudarà a mantenir la qualitat.
Resistències
al projecte
El projecte
"Informació clínica i foment de la qualitat en
l’atenció primària. Selecció i
definició d’un conjunt mínim bàsic de
dades" neix amb el suport de la majoria dels metges generals
andorrans, integrats en la "Xarxa de metges de
capçalera", i del Ministeri de Salut i Benestar
d’Andorra. Aquest suport és necessari, però no
suficient per assegurar la implantació i el desenvolupament
complet del projecte.
Les
resistències previsibles procediran :
1/ Dels
propis participants inicials, metges generals i salubristes si no
obtenen el que esperen del CMBD, o si ho obtenen en un procés
més dificultós que el que esperen.
Per evitar aquesta resistència s'hauria de simplificar
l’obtenció del CMBD, de forma que, en la
pràctica, es pogués obtenir com subproducte de
l’activitat clínica, de la història
informatitzada, de l’OMI-AP, cosa que exigiria un esforç
quasi nul al metge. A més, la informació ha de fluir
sense dificultat i aportar elements que permetin millorar la qualitat
clínica, per als metges generals, i el plantejament i la
resolució d’objectius en salut pública, per als
salubristes. Com a estímul que compensi l’esforç,
convindria establir un sistema d’acreditació, amb diploma
i placa inclosa, que "premiés" els metges generals
de la "Xarxa de metges de capçalera", que podria
actualitzar-se anualment, amb uns criteris i un barem
prèviament definits. En un termini més llarg, caldria
dissenyar tot un sistema d’incentius, des del suport a la
docència i investigació, a permisos remunerats per
assistències a reunions on s’explotés la
informació generada pel CMBD. Als metges generals no
integrats en la "Xarxa de metges de capçalera"
caldria deixar-los la porta oberta permanentment, perquè
poguessin assistir a les reunions bimensuals i continuar
desenvolupant el projecte;
2/ Dels
metges generals, si no s'assegura i no es demostra que es respecta la
confidencialitat en el tractament de les dades, tant pel que fa als
pacients com als propis professionals.
El secret mèdic és clau en la relació
metge-pacient; no és qüestió teòrica
sinó pràctica. L’algoritme que permeti la
codificació de la identificació del metge i dels
pacients ha d’impedir que ningú, excepte el propi metge,
pugui accedir a la informació. El metge és el garant de
la confidencialitat en les històries clíniques de paper
i ha de continuar essent-ho pel que fa a la informatització i
al CMBD. A l’ordinador del metge han d’existir les
claus d’accés previstes a l’OMI-AP, més les
necessàries per assegurar la inviolabilitat del CMBD,
fins i tot amb un mecanisme que destrueixi la informació en
cas d’aconseguir un accés indegut;
3/ Dels
pacients i la població andorrana, si viuen la
informatització com un amenaça a la confidencialitat
i/o no se’ls convenç dels avantatges.
Els pacients han d’estar informats del projecte, i
conèixer-ne els avantatges i les defenses per respectar la
confidencialitat. El que és fonamental, és que les
dades es tractaran com a agregats i que ningú, llevat del
propi metge, té la capacitat/possibilitat de localitzar el
pacient individual i concret. Aquest últim mecanisme
salvaguarda la informació sense perdre l’avantatge de
poder actuar en situacions d’alarma (medicaments defectuosos o
que cal retirar, per exemple). Sobretot, el projecte dóna
l’oportunitat d’augmentar la qualitat del treball diari,
que els metges generals ofereixin millors serveis als seus pacients,
i, això, cal intentar que la població ho vegi;
4/ Els
metges especialistes que poden veure el projecte com un augment del
poder del metges generals
Sense cap dubte, el projecte potenciarà el prestigi dels
metges generals, ja que introdueix un mecanisme de foment continu de
la qualitat, però això en noble lluita per la
transparència i la millora de l’atenció
clínica. Cap especialista no pot discrepar d’un intent
honrat de treballar millor, i és així com se’ls ha
de "vendre" el projecte. A més, el projecte no es
desenvolupa contra els especialistes, sinó a favor dels
pacients, i, finalment, no està tancat a desenvolupaments
futurs de col·laboració amb els metges especialistes;
5/ La resta
de personal d’atenció primària, que pot veure els
metges generals com a privilegiats o com a oponents.
El projecte privilegia, de fet, els metges generals integrats a la
"Xarxa de metges de capçalera", però
només un primer pas. El primer pas que ha donat un sector
professional que no exclou la col·laboració amb altres
sectors, com el de l’infermeria, els farmacèutics, els
fisioterapeutes i altres. L’experiència acumulada durant
el desenvolupament del projecte permetrà oferir abans, i
millor, ajuda per emprendre experiències similars en altres
col·lectius de l’atenció primària.
Durant el
desenvolupament del projecte podran aparèixer
resistències inesperades. Per afrontar-les, la millor defensa
és el treball honrat i la transparència, i el
propòsit ferm d’utilitzar la informació per
millorar la qualitat diària que ofereixen els metges generals
a la població andorrana.
Aspectes
ètics i legals
En
l’elaboració d’aquest projecte s’han tingut en
compte les recomanacions internacionals per al maneig de dades
clíniques. Fonamentalment s’han seguit:
1/ La
"Recomanació n. R (97)5, del 13 de febrer de 1997, del
Comitè de Ministres del Consell d’Europa als Estats
membres, sobre la protecció de les dades mèdiques";
2/ Les
recomanacions contingudes en el "Document final del Grup
d’experts en informació i documentació
clínica, del Ministeri de Sanitat i Consum d’Espanya",
de 1998.
En base a tot
això, s’ha suggerit un sistema que transformi les dades
que cal manejar en anònims, de forma que l’individu
no sigui identificable (un individu es considera "no
identificable" si la identificació requereix una
quantitat de temps i uns mitjans no raonables).
Els pacients
haurien d’estar al corrent de la utilització de la informació,
perquè sabessin que el seu metge és l’únic
dipositari de la identificació, fet que assegura la
confidencialitat de les dades.
A més,
tot el sistema d’informació s’ha orientat cap al foment
de l’activitat clínica, de forma que les dades serveixin
als propòsits habitualment admesos: la seva
utilització en la docència, la investigació, la
salut pública, la gestió i la planificació,
és un subproducte en el qual les dades seran agregats i anònimes.
S’haurien
d’establir normes legals a Andorra que emparessin i marquessin
els límits a l'utilizació de les dades mèdiques,
tant en la clínica com en els altres casos possibles. Per
exemple, sobre l’ús, la custòdia i la
destrucció de la història clínica, tant en
suport paper com informàtic.
També
se suggereix l’establiment d’un comitè
d’ètica mèdica,
amb participació dels metges involucrats en el projecte i
altres persones idònies alienes. Aquest comitè, de
quatre o cinc persones, podria actuar com a òrgan independent
que assegurés el seguiment pràctic de les normes
ètiques utilitzades en el disseny del projecte.
Evolució
del projecte
El projecte
és més complex del que sembla, i el desenvolupament no
serà fàcil.
Cal l’entusiasme de tots els participants i el desig ferm de
dur-lo a bon port, perquè aconsegueixi arrelar. La
qüestió és superar el primer any, convertir-lo en
rutinari i aconseguir els objectius proposats. Per això, cal
centrar-se en els objectius clínics i de salut pública seleccionats.
Complir-los ha de ser la meta final, com a forma
d’estímul i com a forma de demostrar la utilitat del
projecte. El projecte és ambiciós, ampli i complex,
però si s’aconsegueix serà molt gratificant per a
tots els participants.
El projecte
s’ha de desenvolupar intentant sumar recolzaments,
dels metges generals participants i dels no participants, de la
població i dels pacients, d’altres professionals de
l’atenció primària i dels especialistes. Per
això, cal ser honrats, humils i transparents. No hi ha
res com fer circular aquesta versió final del text per evitar
equívocs i per sumar voluntats.
Si tot va
bé, el que seria lògic és que el projecte
generi un cercle virtuós de foment de la qualitat i un
procés continu de formació mèdica continuada.
Aquest últim aspecte es fomentarà en les reunions
bimensuals amb el firmant. A més, el CMBD proposat
permetrà l’aplicació de classificacions
d’isoconsum, de "case-mix", d’extraordinari
interès tant en gestió clínica com en
alternatives a les formes de pagament tradicionals.
En bona
lògica, el projecte hauria de sumar-se a altres
paral·lels, simultanis o posteriors, que tinguessin objectius
generals similars en altres àmbits de l’activitat
sanitària, com centres de salut, oficines de farmàcia i
hospital. Però això és una cosa que requereix
voluntat política i l’exemple del projecte a ple rendiment.
Finalment, cal
esperar que la CASS s’interessi pel projecte, ja que la
potencialitat que té, si es fes realitat, faria molt atractiva
la "Xarxa de metges de capçalera" per a les persones
que "compren" serveis sanitaris. Però això
requereix, també, voluntat política, a més de
l'èxit previ del projecte.
Convindria
difondre el projecte internacionalment, i publicar-ne un resum en
castellà, anglès i francès, per a la
distribució a persones i institucions d’interès.
De la mateixa manera, si comença a sortir bé, seria
important presentar l’experiència en reunions, congressos
i tallers internacionals.
Bibliografia
bàsica utilitzada
-
Actes 1 i 2/98
del Grup de Treball de'"Atención Primaria" del
Análisis y Desarrollo de un conjunto mínimo
básico de datos. Madrid: Ministerio de Sanidad, 1998.
- Carrillo E,
Juncosa S, Bólivar B, Parkin D, Hutchinso A, Fisher PJ.
Conjuntos mínimos de datos en la atención ambulatoria.
Gac San 1991; 26: 225-230.
- Cirera E,
Borrell C (redactors). Enquesta nacional de salut d’Andorra.
Andorra: Ministeri de Salut i Benestar, 1998.
- Comité
Internacional de Clasificación de la WONCA.
Clasificación Internacional de la Atención Primaria
(segona edició). CIAP-2. Barcelona: Masson, 1999.
- Documento
final del Grupo de Expertos en Información y
Documentación Clínica. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo (Normes i textos Jurídics), 1998.
- Gérvas
J (editor). Los sistemas de registro en atención primaria.
Madrid: Díaz de Santos, 1997.
- Gérvas
J, Pérez Fernández M. Información sanitaria en
atención primaria. Rev Salud Pública 1989; 1: 111-131.
- Gérvas
J, Pérez Fernández MM. Minimum Basic Data Set in
General Practice: Definitions and Coding. Fam Practice 1992; 9: 349-352.
- Gérvas
J, Ortún V. Caracterización del trabajo asistencial
del médico general/ de familia. Aten Primaria 1995; 16: 501-506.
- Jachuck SJ,
Mulcahy JR. Minimum Data Set Necessary to Promote the Care of the
Elderly in General Practice. J R Coll General Practitioners 1987; 37: 207-209.
- Juncosa S,
Carrillo E. Característiques de la utilització dels
serveis d’atenció primària. Andorra: SG, 1989.
- Juncosa S,
Carrillo E, Bolíbar B, Portella E. Conjuntos mínimos de
datos en atención primaria: una exploración de su
factibilidad. Aten Primaria 1992; 10: 605 -611.
- Lambert H,
Wood M, Hofmans-Okkes I (editors). The International Classification
of Primary Care in the European Community. Oxford: OUP, 1993.
- Manual de
cumplimentación del CMBD de hospitalización de la
Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid (Servei Regional de
Salut, Projecte ‘Sistema’), 1994.
- McCormick
A, Fleming D, Charlton J. Morbidity Statistics from General Practice.
Fourth National Study 1991-1992.London: OPCS, 1995.
- Moorman PW,
Bernstein K (editors). Regional Health Care Networks in Europe. The
CoCo Project Report. Odense: CoCo Project, 1999.
- Ortún
V, Gérvas J. Fundamentos y eficiencia de la atención
médica primaria. Med Clín (Barc.) 1996; 106: 97-102.
- Palomo L.
Morbilidad atendida y utilización de las consultas de medicina
general/de familia por pacientes con enfermedades endocrinas,
nutricionales y del metabolismo. Cáceres, Universidad de
Extremadura (Tesis Doctoral), 1999.
- Pérez
Fernández M, García Sagredo P, Gérvas J.
Conjunto mínimo básico de datos en atención
primaria. Un estudio Delphi. Aten Primaria 1990; 7: 112-118.
- Prados A,
Prados D, March JC. Medida del producto en atención primaria.
Aten Primaria 1998; 22: 329-333.
- Pastor
Sánchez R, López Miras A, Gérvas J.
Evaluación de historias clínicas informatizadas. Med
Clín (Barc.) 1996 ;107 :250-254.
- Recomanació
n.R.(97)5, del 13 de febrer de 1997, del Comitè de Ministres
del Consell d'Europa als estats membres sobre la protecció de
dades mèdiques (traducció de l’original
anglès del Diario Médico).
- Starfield
B. Development and Application of a Population Case-mix Measure in
Primary Health Care: the U.S. Experience with ACGs. Aten Primaria
1997; 20 (supl.): 182-190.
- Tilyard MW,
Munro N, Walker SA, Dovey SM. Creating a General Practice National
Minimum Data Set: Present Possibility or Future Plan? NZ Med J 1998;
111: 31-320.
- Tilyard MW,
Dovey SM. The Role of Sentinel Networks in General Practice Research
in New Zealand and Internationally. NZ Family Physician 1999; 26 :48-51.
