Projecto de mejora continua de la calidad asistencial de la medicina general y de família

Información clínica y fomento de la calidad en la atención primaria. Selección y definición de un conjunto mínimo básico de datos.

Propuesta de Juan Gérvas, médico general, Equipo CESCA, Madrid, España. Visiting Professor, Department of Health Policy and Management, School of Public Health, Jonhs Hopkins University, Baltimore, USA.

En Medicina General, la actividad clínica es el más fuerte acicate para la mejora continua de la calidad del trabajo del médico. Los aciertos y errores forjan los conocimientos con los que se licencia el profesional, de forma que la maduración que dan los años de trabajo clínico suele acompañarse del bagaje de la experiencia y de su correspondiente mejora en la calidad humana y técnica del médico de cabecera. Los nuevos métodos mecánicos de tratamiento de la información pueden ayudar a dar contenido científico, y rapidez, a ese lento madurar de la experiencia. Por ello, la "Xarxa-Andorra" da la oportunidad ideal para transformar la información rutinaria generada por los médicos generales participantes en un material ordenado y analizado que ayude y revierta en los propios profesionales. La información, mecanizada y transmitida puntualmente, exige de un tratamiento adecuado para que se transforme en conocimiento, en material que tenga capacidad de impacto sobre el profesional.

El objetivo que se propone en este proyecto es el de seleccionar, tratar y analizar la información rutinaria generada por los médicos generales andorranos, participantes en la "Xarxa-Andorra", de forme que genere un círculo virtuoso de fomento continuo de la calidad asistencial.

Son objetivos específicos de este proyecto : 1/ incrementar la información del médico general, previa al encuentro médico-paciente, 2/ fomentar la capacidad de diagnóstico pre-test y 3/ acelerar el impacto de la experiencia en la maduración el y perfeccionamiento de los conocimientos y habilidades del médico general.

Como objetivos concretos para el periodo entre el mes de junio de 1999 y de julio del 2000 se propone mejorar la calidad en tres aspectos clínicos : 1/ prescripción de antibióticos en las infecciones respiratorias, 2/ prevención de las complicaciones de la diabetes mellitus y 3/ manejo del paciente con dolor lumbar.

El proyecto forma parte de un sistema de información global del Ministeri de Salud i Benestar de Andorra, por lo que 1/ aportará datos acerca de aspectos relevantes para la salud pública y la planificación sanitaria y 2/ su diseño será compatible con otras propuestas nacionales e internacionales, tanto en lo científico como en lo legal y ético. El proyecto sigue las normas de confidencialidad y respeto a los datos médicos de la "Recomendación n. R. (97) 5, de 13 de febrero de 1997, del Comité de Ministros del Consejo de Europa, a los Estados miembros sobre protección de datos médicos", de forma que el médico general será el garante y único depositario de los datos personales identificados, en su propio ordenador personal, y se transmitirán y procesarán datos no identificables, anónimos.

1.- Identificación del paciente (con edad, sexo y lugar de nacimiento) [que se transforma, mediante un algoritmo, cuando se transmite desde el ordenador del médico, para hacer anónimos los datos]

17.- Identificación del profesional (con edad, sexo) [que se transforma, mediante un algoritmo, cuando se transmite desde el ordenador del médico, para hacer anónimos los datos]

Los médicos generales de la "Xarxa-Andorra" recibirán una serie de informes comentados mensual (respecto a encuentros) y semestral (respecto a encuentros y a pacientes), que se complementarán con una reunión bimensual con el firmante, para utilizar la información generada como material de formación médica continuada.

Introducción.............................................................................................................4

Actividad clínica e información sanitaria...................................................................6

Actividad clínica y salud pública...............................................................................8

Datos, información y conocimientos........................................................................10

El CMBD...............................................................................................................12

Algunos ejemplos de CMBD en atención primaria..................................................14

Definiciones............................................................................................................19

Propuesta de un CMBD para la "Xarxa-Andorra"..................................................22

Utilización de la información generada por el CMBD.............................................25

Plan de utilización de la información del CMBD.....................................................27

Arquitectura y volumen de la información...............................................................30

El mantenimiento de la calidad del CMBD.............................................................32

Resistencias al proyecto.........................................................................................33

Aspectos éticos y legales........................................................................................35

Evolución del proyecto..........................................................................................36

Bibliografía básica empleada..................................................................................37

La atención médica primaria tiene por objetivo la mejora de la salud del paciente (incluye el soporte ante situaciones irreversibles, como cuidados al terminal), lo que se logra a través de actividades preventivas y curativas que se llevan a cabo en la consulta del médico general o en el domicilio del paciente. El trabajo médico se integra con el desarrollado por enfermeras, trabajadores sociales, fisioterapéutas, farmacéuticos de oficina de farmacia y otros profesionales que en conjunto ofrecen cuidados primarios, generales y en la comunidad. Los profesionales de atención primaria se caracterizan, frente a los especialistas, por 1/ su interés por la persona en su entorno concreto, 2/ utilizar tanto información blanda (por ejemplo, opinión de un familiar acerca de las dificultades económicas del paciente) como dura (resultados analíticos, por ejemplo), 3/ tolerar có modamente la incertidumbre, de forma que el "esperar y ver" es una actitud frecuente en atención primaria, 4/ ofrecer siempre continuidad y 5/ ofrecer siempre longitudinalidad.

Es continuidad el seguimiento de un problema de salud concreto de un paciente determinado ; por ejemplo, el seguimiento y concatenación de los distintos eventos de la atención a la diabetes de un joven. La continuidad, definida de esta forma, no exige la prestación de los cuidados por el mismo profesional, sino el establecimiento de un mecanismo que facilite el trasvase de información entre los distintos profesionales. Se trata, pues, de que, en el ejemplo, exista continuidad documental, al menos, que permita concatenar y dar sentido lógico a la atención sucesiva que requiere el joven para su diabetes, desde las consultas con su médico general a la consulta al oftalmólogo para el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética. Los médicos generales deberían ofrecer siempre continuidad ; los especialistas la ofrecen ocasionalmente, cuando "anclan" a los pacientes a su consult a ; por ejemplo, el paciente epiléptico que depende en exclusiva del neurólogo para su enfermedad. En cualquier caso, la continuidad es un trasvase de información entre eventos de cuidados, se centra en una enfermedad y tiene que ver más con documentos que con una relación personal.

Es longitudinalidad el seguimiento de los diversos problemas de salud de un paciente a lo largo de su vida. Respecto a la longitudinalidad, lo importante es la relación personal que permite que el médico general tenga en su historia clínica, y en su cabeza, los distintos episodios de enfermedad de sus pacientes. En el ejemplo previo, es longitudinalidad la atención global del joven diabético, que puede haber tenido un esguince de tobillo, varios catarros de vías altas y una neumonía en su historia previa, sabiendo valorar, además, el impacto que ha tenido en su vida la separación de sus padres. Aunque el médico general puede resolver, en condiciones ideales, un 90% de los problemas que se le plantean, a través de su capacidad de coordinación puede orientar acerca del mejor uso de los servicios sanitarios para los problemas que se le escapan, a través de una derivaci& oacute;n adecuada. La longit udinalidad expresa una relación, en teoría, de por vida entre el médico general y su población, así como la oferta de la máxima accesibilidad, compatible con la vida personal y familiar del propio médico general, de ser el primer contacto habitual y de ofrecer una amplia variedad de servicios. La longitudinalidad no es característica que puedan/deban ofrecer los especialistas, aunque, ocasionalmente, puede suceder que un pediatra ofrezca longitudinalidad durante el periodo infantil, o que un ginecólogo actúe de una especie de médico general de la mujer fértil. La longitudinalidad es la característica básica de la atención primaria, se funda en la relación personal entre el médico de cabecera y el paciente (y su familia) y abarca el conjunto de episodios y enfermedades del paciente a lo largo de toda su vida, en teoría, o de largos periodos, en la práctica.

Para ofrecer continuidad y longitudinalidad el médico general necesita disponer de un sistema de información que se funde en su propio conocimiento personal de los pacientes, en las historias clínicas y en la explotación de los datos que se generan durante el encuentro médico-paciente. Un sistema es un acto/estructura mental mediante el cual se selecciona, entre un número infinito de relaciones entre cosas, un conjunto de elementos cuyas relaciones indican cierta coherencia y unidad de propósito, y que permiten la interpretación de hechos que, de otra manera, parecerían una sucesión de actos arbitrarios. El sistema de información médico ayuda a que el profesional ponga orden en lo que es una sucesión de eventos (encuentros médico-paciente) aparentemente inconexos.

El trabajo del médico clínico puede analizarse como si fuera el puro acúmulo y manejo de información que permite tomar decisiones con la mínima incertidumbre posible. En la práctica el proceso es como sigue : 1/ el médico cuenta con información antes de su encuentro con el paciente, tanto por los conocimientos científicos y prácticos que acumula como por su conocimiento del ambiente sociocultural y de la prevalencia e incidencia local de las enfermedades, y del propio enfermo, directo o indirecto (a través de familiares, amigos y conocidos), 2/ durante el encuentro el médico amplia la información, la organiza, y selecciona aquellos problemas sobre los que tiene que tomar decisiones diagnósticas y/o terapéuticas, y 3/ en sucesivos encuentros el médico obtiene información complementaria que le permite valorar la oportunidad de las deci siones tomadas previamente, corregirlas o confirmarlas, y, en todo caso, incrementa su información y conocimiento acerca del paciente concreto y acerca del manejo de los problemas en general. Es la adquisición y el manejo de la información lo que genera el gasto sanitario ; si se dispone de información adecuada y se toman decisiones oportunas, el gasto está justificado. El buen ejercicio de un médico general, con una longitudinalidad debidamente ayudada por una historia clínica de calidad, permite valorar a muy bajo costo probabilidades previas (conocimiento de factores de riesgo, por ejemplo), y aumenta la probabilidad pre-test, lo que es difícil de conseguir por el especialista. Se entiende por costo no sólo el gasto directo monetario, sino, también, los costes indirectos que repercuten sobre el paciente, como tiempo para ir a hacerse un análisis y los efectos adversos que puede conllevar toda prueba diagnóstica o actividad terapéuti ca. Los médicos generales obtienen información más eficientemente para aquellas condiciones que, por su relativa frecuencia, sigue habitualmente el médico de cabecera.

En esta forma de ver la atención clínica el médico utiliza el bagaje de conocimientos teóricos y prácticos acerca del enfermar en general, y del paciente concreto que atiende, para ir generando un cúmulo de datos que le ayudan a interpretar el pasado del paciente, analizar el presente y prever su futuro. Interpretar el pasado, por ejemplo, a través de la selección de la información relevante de los antecedentes personales. Analizar el presente, por ejemplo, mediante el acúmulo de síntomas y signos del problema por el que se consulta. Prever el futuro, por ejemplo, generando un esquema de la previsible evolución del paciente y de su enfermedad y tomando las necesarias medidas diagnósticas y terapéuticas que permitan modificar favorablemente el curso previsto ; las decisiones del médico general son el resultado de una ponderación entre el ries go que implica toda decisi&o acute;n (no hacer nada, derivar a urgencias, solicitar una TAC, etc. ) y el beneficio esperable para ese paciente concreto en las circunstancias específicas del tiempo y lugar que se considera.

El médico general utiliza, pues, un inmenso banco de datos incluso para tomar la más nimia decisión, como, por ejemplo, el tratamiento adecuado de una infección respiratoria alta ; este banco de datos se emplea en el diagnóstico previo del cuadro catarral y en el manejo del mismo, y la experiencia que genera el éxito o fracaso de las decisiones adoptadas contribuye a ir modelando el estilo de la práctica del médico. La calidad de la decisión médica depende crucialmente del acúmulo de información que genera la práctica clínica, por su impacto en el estilo de trabajo del médico. Si el conocimiento intuitivo que genera el acúmulo de casos, que los médicos suelen ver más con ropaje clínico/anecdótico que epidemiológico/de salud pública, se refuerza con el análisis estructurado de esa misma informaci&o acute;n, es posible acelerar la mejora técnica y humana que conlleva la experiencia clínica. Además, en una red, como la "Xarxa-Andorra", la información clínica se comparte, por comparación con los pares, lo que tiene posibilidades docentes continuas, tanto por permitir el análisis de la variabilidad científica en la decisión clínica y por facilitar una visión global del trabajo diario, como por "exponer" a los participantes a una mayor diversidad de casos clínicos, imprescindible para mantener las destrezas de diagnóstico y tratamiento.

Se trata, en definitiva, de incrementar la información previa que maneja el médico general, de fomentar su capacidad de diagnóstico pre-test y de acelerar el impacto de la experiencia en la calidad del manejo clínico de los pacientes.

El trabajo del médico general , que aparentemente sólo presta servicios médicos personales, se integra permanentemente en el conjunto de las actividades que mejoran la salud pública. Es cierto que el médico general suele carecer de formación y de responsabilidades en el terreno de la salud pública, lo que no evita que su trabajo diario contribuya a la mejora de la salud de la población y no sólo de los pacientes individuales que consultan. Por ejemplo, el médico general no tiene que decidir si se obliga al consumo de sal yodada en Andorra (consumo humano doméstico y consumo en otros ámbitos, como el industrial y el ganadero), pero puede fomentar el consumo de sal yodada entre sus pacientes y familiares, y, sobre todo, puede detectar el déficit de iodo a través de la patología que conlleva ; esta información, bien utilizada, ayuda a establec er y mantener el programa re spectivo. En otro ejemplo, la información generada sobre la atención a ancianos con gripe puede servir de indicador del éxito de la campaña antigripal (incidentalmente, las derivaciones en estos casos pueden dar idea del peso de la gripe en el uso de urgencias y en los ingresos hospitalarios).

La información clínica que genera el médico general es clave para el seguimiento de los programas de salud pública, tanto en lo que se refiere a su iniciación, como en lo referente a su cumplimentación y evaluación. Sirva de ejemplo el programa de disminución de la mortalidad evitable causada por cáncer de mama en la mujer ; los médicos generales pueden dar información acerca de la prevalencia e incidencia, así como del proceso de la atención, desde el contacto inicial en el que se establece la sospecha, o el diagnóstico, hasta la atención a las pacientes terminales a domicilio ; esta información es muy valiosa, aun con los sesgos que implica, y puede completar la obtenida a partir de otras fuentes, como el programa de mamografías, los ginecólogos, los oncólogos y los radiólogos, los partes de alta hospitalar ios de la mujeres intervenid as y los certificados de defunción. En el caso de la "Xarxa-Andorra" la colaboración puede hacerse explícita para que los médicos generales participen activamente, tanto a través de la atención a sus pacientes (mejora de la calidad, en el ejemplo concreto, de la atención al problema del cáncer de mama), como de los registros oportunos que faciliten los programas de salud pública (en el ejemplo, desde anotación cuidadosa de los episodios de cáncer de mama a certificación correcta en los casos de mortalidad por dicha causa).

En lo que respecta a iniciación de programas de salud pública, la información de los médicos clínicos ha sido muchas veces determinante para establecer programas de salud pública. Por ejemplo, la fluoración de las aguas, que se desencadenó a partir de la aguda observación de un dentista ; o la intervención para disminuir el polvo de soja en la descarga en el puerto de Barcelona, iniciada a partir de la notificación de una epidemia de status asmáticos y muertes en urgencias por dicha causa ; o la relación establecida por un pediatra entre la focomelia de un niño y el tratamiento durante el embarazo con talidomina de su madre. En todos estos casos el médico clínico dio la alarma ante el cambio de patrón de la morbilidad. La información generada por la "Xarxa-Andorra" facilitará el reconocimiento de dicho pat rón en el ámbi to andorrano y, por ende, el de sus cambios. A ello contribuirá tanto la información de cada médico en particular como la derivada de su conjunto.

Los programas de salud pública suelen ser inter-sectoriales, pues la salud de la población depende sólo en parte del sistema sanitario, pero la información de los médicos generales puede ser clave en la prevención, promoción y protección de la salud pública. Si se pretendiera, por ejemplo, disminuir los casos de ceguera evitables en Andorra, el programa correspondiente debería valorar aspectos extra-sanitarios, como fomentar la protección frente a la irradiación luminosa en periodos de mayor disminución de la capa de ozono, pero sería clave promover el estudio anual del fondo de ojo entre los diabéticos, y controlar la calidad del mismo, para fomentar el tratamiento precoz de la microangiopatía diabética.

Naturalmente, el uso de la información generada por los médicos generales en su actividad diaria da idea clara del uso de los servicios sanitarios, tanto en atención primaria como en la secundaria (por la solicitud de pruebas diagnósticas y por la derivaciones). El consumo de recursos sanitarios es un aspecto importantísimo de la salud pública, tanto en lo que refleja de uso por defecto (por ejemplo, inmigrantes cuyos hijos no se vacuna adecuadamente) como por exceso (por ejemplo, sobreuso de ecografías sistemáticas en el embarazo normal). Un aspecto clave en el uso de los servicios sanitarios es la variabilidad científicamente inexplicable, que puede estudiarse a través de la información de rutina, si se recoge y analiza adecuadamente.

En síntesis, la información que aporta la actividad clínica sirve tanto para iniciar, mantener y evaluar programas de salud pública, como para motivar a los médicos generales de forma que el incremento de la calidad en su trabajo diario facilite la consecución de los objetivos de la salud pública en Andorra. Los médicos generales trabajan, a veces sin percibirlo, en a/ prevención 1/ primaria (vacunaciones, consejo sobre dieta en paciente sano, etc.), 2/ secundaria (el tratamiento adecuado de la diabetes, para evitar sus complicaciones y el tratamiento de la dislipemia en el paciente con isquemia de miocardio, por ejemplo), 3/ terciaria (altas adecuadas en bajas por dolor lumbar, integración de cuidados para reincorporar al paciente tras el ictus a la vida normal, etc.) y 4/ cuaternaria (defensa de los pacientes contra los abusos de la medicina ; por ejemplo, consejo a los anciano s para no recibir tratamient os innecesarios para el "riego"), en b/ promoción de la salud (por ejemplo, prescripción de anticonceptivos para poder disfrutar de una vida sexual sana) y en c/ protección de la salud (colaboración con los legisladores ; por ejemplo, aconsejando el uso del cinturón de seguridad en el coche, según oportunidad). Todas estas actividades se pueden potenciar cuando la información clínica de la actividad diaria se analiza e interpreta con sugerencias que faciliten la introducción de pautas apropiadas.

Todo encuentro médico-paciente ofrece cuatro oportunidades de intervención : 1/ la atención al problema, o problemas, que se presenta/n, 2/ la atención a problemas previos que no se han resuelto, 3/ la introducción de pautas preventivas y 4/ consideraciones acerca del buen uso de los recursos sanitarios, incluyendo la propia oportunidad de la consulta. Por ejemplo, en una consulta en la que el paciente, varón previamente sano de 32 años, consulta por fiebre de 39º C, con disnea y dolor pleurítico, el médico general atiende al paciente por lo que diagnostica como una neumonía, tras auscultarlo, y pauta tratamiento antibiótico, además de solicitar una radiografía de tórax y fijar una nueva cita a los tres días (oportunidad 1) ; el médico general explora delicadamente, además, la cuestión pendiente, acerca de la separaci ón matrimonial del pa ciente y la repercusión en su vida diaria, pautas alimentarias, patrón de sueño, hábitos sexuales y demás ( oportunidad 2) ; el médico general interviene, además, recordándole al paciente el efecto perjudicial del tabaco sobre su salud general y sus pulmones en particular, animándole al abandono del tabaquismo ( oportunidad 3) ; por último, el médico comenta con el paciente su retraso en venir a la consulta, pues el cuadro tiene ya casi una semana de evolución ( oportunidad 4). En el ejemplo se puede advertir, además, que el médico trabaja siempre con un diagnóstico y tratamiento triple, físico, mental (psico-emocional) y social, pues es característica básica de la Medicina General el valorar a la persona en su conjunto. Todo ello lo hace intuitivamente la mayor parte de las veces, según pautas clínicas adquiridas durante el periodo formativo, o desarroll adas con la ayuda de la experiencia. Sin embargo, es posible fomentar el uso adecuado del tiempo médico ayudando al profesional a ser capaz de analizar su propia actividad clínica, no sólo en lo que se hace sino en lo que se deja de hacer, de forma que sea consciente del lento acúmulo de información que le da poder de decisión y capacitación como médico. Lo fundamental es que el médico sea consciente de que su trabajo no es más que el acúmulo de datos para generar información, que termina integrándose para dar conocimiento. Son datos que permiten explorar siempre las cuatro oportunidades que ofrece toda consulta y considerar los tres aspectos, físico, mental y social, del diagnóstico y tratamiento.

Los datos son elementos individuales cuantificables ; la información se deriva de los datos, por agrupamiento y análisis. El conocimiento, o saber, es el conjunto de reglas que definen las relaciones entre los distintos tipos de información, y, por extensión de los datos.

Los datos son componentes de la información que se integran en un formato organizado ; el elemento básico se define en doblete/pareja : cualidad con un valor (estimación/cantidad). Por ejemplo : estatura/centímetros, problema principal/dolor abdominal, etc.. La distinción clara y explícita entre cualidad y valor es importante para definir los elementos de un conjunto mínimo básico de datos (CMBD), pues según sea el valor que adopte la cualidad se podrán utilizar operaciones matemáticas/estadísticas distintas, se podrán originar distintos tipos de errores y se necesitarán métodos de control y evaluación distintos. Los datos pueden captarse directa o indirectamente ; en el primer caso son el resultado de una comunicación directa, bien cara a cara (historia clínica, exploración física, por ejemp lo), bien por otros medios, como el teléfono ; los datos indirectos no exigen la comunicación directa con el paciente, y pueden obtenerse a través de familiares, por ejemplo, o como resultado de pruebas, resultados analíticos o anatomopatológicos o informes de especialistas, por ejemplo.

La información debería facilitar la elección entre alternativas, y sólo la información que se utiliza para la acción puede llegar a ser fiable (a través del registro de datos ciertos durante tiempos definidos). La información es el resultado del tratamiento y análisis de los datos, de forma que sea útil a propósitos previamente definidos. Sólo la existencia de objetivos explícitamente definidos permite valorar la oportunidad y necesidad de la información. De ahí la importancia de establecer claramente el uso del CMBD, que en el caso de la "Xarxa-Andorra" es el del fomento continuo de la calidad asistencial. Naturalmente, el registro de datos y el manejo de la información llegan a cambiar la realidad ; en sentido filosófico este cambio es impredecible (el principio de la incertidumbre), pero en la práctica puede utilizarse el registro y an álisis del CMBD clara y decididamente para los propósitos definidos (objetivos específicos), con el objetivo general de mejorar la calidad asistencial: 1/ incrementar la información del médico general, previa al encuentro con el paciente, 2/ fomentar la capacidad de diagnóstico pre-test (lo que equivale a aumentar la prevalencia en la muestra que se somete a la prueba diagnóstica/a la derivación) y 3/ acelerar el impacto de la experiencia en la maduración y el perfeccionamiento de los conocimientos y habilidades del médico general.

La necesidad de aunar información y acción es un requisito imprescindible para lograr información fiable. No basta la buena voluntad inicial de los médicos generales integrados en la "Xarxa-Andorra" ; hay que facilitarles información que ellos aprecien en su práctica cotidiana, que integren con facilidad en su rutina, que satisfaga el afán consustancial a todo profesional de realizar un trabajo bien hecho. Los datos registrados reflejan acontecimientos, y no son, por sí mismo, información. La información se genera cuando se seleccionan los datos necesarios, el CMBD, evitando el registro de datos excesivos (el "ruido") y cuando se interpretan a la luz de los objetivos, de forma que pueda evaluarse su utilidad e idoneidad.

Por último, la información es la herramienta necesaria para generar conocimiento científico, imprescindible si la atención primaria quiere ser una área específica de la ciencia médica. Es conocimiento el conjunto de reglas que definen las relaciones entre los distintos tipos de información. Se trata de comprender la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas. Este ejercicio va más allá de la información que genere el CMBD, pero ésta es imprescindible para que sea posible. La reflexión y entendimiento acerca del propio trabajo de los médicos generales facilita la maduración de ideas, la contextualización de la práctica clínica y el progreso científico ; además, añade sentido al trabajo diario y dignifica la profesión.

La definición de un CMBD se funda, habitualmente, en la creencia de que existe un núcleo de datos necesarios y comunes para el sistema de información de diversos profesionales e instituciones. También, en la necesidad de definir un grupo de datos que faciliten el análisis del campo al que se refieren, eliminando el "ruido" que no aporta información, distorsiona y dificulta la obtención de los datos interesantes, y añade un coste en tiempo y dinero que no se justifica por los resultados. Las dos preguntas fundamentales, al empezar a considerar la cuestión general de la selección y definición de un CMBD, son : 1/ ¿con qué objetivo/s ?, y 2/ ¿para ser utilizado por quién ?. Los objetivos se han definido anteriormente, en lo que se refiere al fomento continuo de la calidad asistencial ; el objetivo básico es, pues, fundam entalmente clínico. P ero a este objetivo clínico se suman otros, pues la información obtenida tiene aplicaciones en docencia (formación continuada, de pre y de post-grado), investigación, gestión, epidemiología y planificación.

Los utilizadores principales de la información generada por el CMBD serán los propios miembros de la "Xarxa-Andorra", para poder mejorar su práctica clínica, para docencia y para investigación, pero hay otros utilizadores que cumplirán los objetivos señalados, como estudiantes y residentes (cuando los haya) y profesionales de Ministeri de Salud i Benestar de Andorra y del Servei Andorrà d’Atenció Sanitária, así como epidemiólogos, salubristas e investigadores, cuyo acceso se regulará por normas que salvaguarden el anonimato e intereses de profesionales y pacientes.

Los datos son piezas, entradas ("input"), componentes que generan información en forma de mensajes para tomar decisiones fundadas, para elegir entre alternativas. En un CMBD, la selección, definición y codificación de los datos deben facilitar el análisis de la actividad cotidiana del médico general. Los datos de un CMBD se pueden referir a cuatro áreas: 1/ identificación y situación social del paciente (quién y qué lugar ocupa en la sociedad el paciente), 2/ actividades y problemas sanitarios (qué problemas de salud le afectan, y qué medidas se ha tomado para evitarlos), 3/ cobertura financiera (qué gastos genera y quién se va a hacer cargo de los mismos) y 4/ identificación del profesional que atiende al paciente.

El CMBD incluye datos definidos y codificados, de los que debe saberse el lugar y momento del registro. Naturalmente, el CMBD es el mínimo común denominador que es útil a un grupo de usuarios, pero nada excluye que se amplíe para resolver necesidades concretas de un profesional o institución, previo acuerdo con los médicos que registran. El CMBD, su aplicación clínica, permite valorar la adecuación entre la demanda del paciente y la respuesta del médico. Es decir, permite demostrar que a/ un paciente concreto, b/ ha expresado una demanda de cuidados, c/ ha sido atendido por un médico concreto, d/ en lugar y tiempo definido, y e/ ha dado respuesta a su demanda con una serie de actividades lógicas.

La unidad de análisis puede ser 1/ un episodio de enfermedad, 2/ un encuentro, 3/ un problema de salud atendido en un encuentro, 4/ un paciente, 5/ una intervención, 6/ una derivación y 7/ cualquier otro evento que se considere importante. La cuestión clave es si el CMBD se referirá al paciente o al encuentro médico-paciente, o a ambos. Cuando los datos se refieren al paciente existe un mecanismo que permite enlazar los sucesivos encuentros a lo largo de un periodo ; por ejemplo, un año. El considerar como unidad al paciente tiene la ventaja de poder atribuir los eventos de atención, y el costo, a quien verdaderamente los genera y, al tiempo, facilita el uso epidemiológico y poblacional de la información. Sin embargo, en un sistema sanitario basado en el libre acceso a médicos generales y especialistas, donde el pago es por acto y no por capitación, es m enor el interés del p aciente como unidad de información. Se suelen inclinar por esta unidad los paises, como el Reino Unido y Holanda, en los que hay pago por capitación, y el médico general es "filtro" para la atención especializada.

Cuando los datos se refieren al encuentro médico-paciente, en el despacho médico o en el domicilio, se pierde la idea global del paciente, y el interés cae en la carga de trabajo, en la gestión de la consulta o en el costo de la misma. Es un enfoque muy útil en gestión, cuando lo que interesa es la facturación, y en docencia, cuando lo que prima es el interés por la actividad clínica diaria. Tiene el inconveniente de dividir la atención en fragmentaria, al no concatenar los eventos de prestación de servicios. Se suelen inclinar por esta unidad los países, como Estados Unidos, en los que hay pago por acto y el médico general no es filtro para la atención especializada.

En Andorra podría utilizarse un sistema mixto, con análisis mensual de un CMBD basado en el encuentro que produjera información agregada, trimestralmente, según un CMBD basado en el paciente ; un sistema, pues, compatible con propuestas europeas y estadounidenses. El CMBD referido al paciente no exige registros adicionales, pero la identificación del paciente es unívoca, y hay un mecanismo que permite concatenar los eventos de atención del mismo paciente con el mismo médico y con otros que también registren. Es decir, el CMBD basado en el paciente requiere mayor capacidad informática, pues exige asignar los datos dinámicos de los distintos encuentros a los pacientes concretos (a los datos permanentes de los mismos).

En todo CMBD hay datos permanente y datos dinámicos. Son datos permanentes los que duran, o suelen durar, más de cinco años ; se registran sólo una vez, y se actualizan cuando cambian ; deberían registrarse en el primer contacto. Por ejemplo, fecha de nacimiento del médico o del paciente. Entre los datos permanentes, respecto al paciente, los más relevantes son : identificación, edad, sexo, domicilio, teléfono, situación laboral, nivel socioeconómico, estudios y entidad aseguradora. Respecto al médico, identificación, edad, sexo, especialidad y situación laboral.

Son datos dinámicos los que cambian, o pueden cambiar, en cada encuentro. Deben registrarse en todo encuentro. Por ejemplo, fecha del encuentro médico-paciente. Entre los datos dinámicos más relevantes : lugar del encuentro, duración del encuentro, forma de consulta (directa/indirecta), tipo de consulta (demanda, citada, de programa, a domicilio), razón/es de consulta, problema principal, problemas accesorios, episodio (comienzo, continuación, final), gravedad de los problemas, seguimiento (derivación a especialista, citación posterior), pruebas diagnósticas, terapéutica y forma de pago.

Son múltiples las experiencias y propuestas de CMBD. En todas ellas se refleja tanto la filosofía del sistema sanitario a que se refiere como las necesidades prácticas de los usuarios del CMBD (no puede esperarse un mismo CMBD si el objetivo principal es el control de calidad, que si se trata de un estudio de investigación, que si lo que se pretende es efectuar pagos por acto).

A.- En un estudio de la actividad de los médicos generales, en Andorra, en 1989, ("Caracteristiques de la utilitzacio dels serveis d’atenció primaria"), se empleó un CMBD compatible con el propuesto en EE.UU., por el "National Committee of Vital and Health Statistics", en el "Uniform Ambulatory Care Data Set", y con la propuesta del Proyecto McACE ("Medida, Caracterización y Control de la Atención Ambulatoria en Europa"), del Programa AIM ("Advances Informatic in Medicine"), de la Comunidad Europea. La unidad fue la consulta, y los datos registrados fueron :

Con este CMBD se pudo analizar la actividad clínica de ocho médicos andorranos y se creó una base de datos que podrá servir para hacer comparaciones.

B.- En un estudio, con la CIAP- 1, en Holanda, en marcha desde 1987, ("Transition Project"), se emplea el paciente como unidad de registro. El CMBD utilizado, que consta en la CIAP-1, es el siguiente :

Este estudio, cuya actividad se mantiene en la actualidad, ha generado una base de datos extremadamente útil, fundamentalmente en docencia e investigación.

C.- En un estudio, en el Reino Unido, en 1991-1992, ("Morbidity Statistics from General Practice. Fourth National Study, 1991-1992·"), se empleó el paciente como unidad de registro. El CMBD empleado fue :

Este estudio forma un continuo con estudios previos, que permiten realizar trabajos, fundamentalmente de investigación, acerca de la actividad de la medicina general en el Reino Unido, pues tiene base poblacional.

D.- En una propuesta del Equipo CESCA, de 1992, se describió un CMBD basado tanto en el encuentro como en el paciente. La propuesta permite asignar tanto un "Ambulatory Visit Group" (encuentro) como un "Ambulatory Care Group" (paciente). El CMBD tiene el siguiente conjunto de datos :

E.- En un estudio, en España, en 1993, de la Red Española de Atención Primaria, se analizó el registro de todos los episodios de salud atendidos en un año. El CMBD utilizado fue el siguiente :

Este estudio, con la participación de 44 médicos, ha creado una base de datos que se emplea para investigación.

F.- En Estados Unidos, el ""National Committee of Vital and Health Statistics" propuso, en 1996, un "Core Health Data Elements", basado en la consulta como unidad de registro. El CMBD propuesto es el siguiente :

Esta propuesta ha sido muy discutida, y no se ha implantado ni en la rutina clínica, ni en proyectos de investigación. Su primer objetivo es facilitar el pago por acto.

G.- En Nueva Zelanda, en 1998, se propuso un CMBD para su utilización en las consultas de una red de médicos con ordenador, aplicable a pacientes y a encuentros. El CMBD propuesto es el siguiente :

Esta propuesta se refiere a su uso en una red de médicos generales, y tiene por objetivo principal el desarrollo de investigación.

H.- En España, el Ministerio de Sanidad de España, en 1999, ha propuesto un sistema de información en atención primaria, que se basa en un CMBD fundado en la consulta. El CMBD propuesto es el siguiente :

Este propuesta es fruto de un acuerdo profesional, pendiente de ser sometido a ensayo en la práctica antes de tomar una decisión final.

El fundamento necesario para el establecimiento de un CMBD es la utilización de definiciones rigurosas y claras, aceptadas y empleadas en el mismo sentido por todos los participantes. Este esfuerzo de normalización es más importante que la intensidad de registro ; es decir, que la voluntad/capacidad de registrar todas las variables del CMBD en todos los eventos ; es más importante, pues, la calidad del registro que la cantidad de datos registrados.

Sólo se definen los término más habituales. En todo caso, las definiciones se atienen, en general, al "Glosario Internacional de Medicina General/de Familia", de la WONCA.

Baja laboral : ausencia al trabajo por causa médica legalmente documentada.

Complicación : evento no deseable, pero posible y generalmente evitable, en la evolución de una enfermedad. Puede ser parte de la evolución natural de la enfermedad (por ejemplo, metástasis pulmonares de un carcinoma mamario), o deberse a la intervención médica (por ejemplo, cicatriz queloide tras tiroidectomía por bocio).

Derivación : proceso por el que el médico general/de familia transfiere parte, o toda, la responsabilidad de un problema de salud de un paciente a un especialista (o a otro profesional sanitario). Lo importante es la intención del médico general, con independencia de que se realice, o frustre, la derivación. La derivación puede ser por causas diagnósticas o terapéuticas, y puede ser a consultas extra-hospitalarias, hospitalarias, o a urgencias. No es derivación la solicitud de pruebas diagnósticas, cuando no se transfiere la responsabilidad del cuidado/atención (por ejemplo, no es derivación la solicitud de análisis, radiografías, ecografías, etc.).

Encuentro : intercambio profesional entre el paciente y el médico. En un encuentro pueden tratase varios problemas de salud. Es encuentro directo el intercambio profesional cara a cara ; este encuentro puede ser en el despacho, cuando sucede en el despacho/consulta profesional del médico, o puede ser en el domicilio, cuando sucede en el lugar en el que habita el paciente (domicilio, hotel, asilo, casa de amigo, etc.) ; si el encuentro directo no se realiza ni en el despacho del médico ni en el lugar en que habita el paciente se define como otro. Es encuentro indirecto el intercambio profesional a través del teléfono, por intermedio de una tercera persona (familiar, amigo, vecino, etc.), por carta o por cualquier otro mecanismo interpuesto. El encuentro suele consumir un tiempo específico, pero en medicina general no es raro que haya dos encuentros casi simultáne os en el tiempo como, por ej emplo, cuando se atiende a un niño y a la madre, ambos como pacientes.

Enfermedad : es un cuadro clínico definido, una disfunción física/psíquica de etiología y/o proceso fisiopatológico conocido. Las enfermedades son problemas de salud médicamente definidos.

Episodio - de enfermedad : es el periodo de duración de un problema de salud, considerado desde su comienzo hasta su resolución (o, en su caso, cuando muere el paciente) ; en su comienzo puede ser catalogado sintomáticamente, pero una vez que se diagnostica correctamente debería englobarse en el episodio el periodo previo sintomático. Por ejemplo, un episodio de gripe puede comenzar con fiebre que no se aclara hasta que el cuadro clínico florido permite su diagnóstico ; el episodio de gripe incluye, pues, el periodo prodrómico sintomático. Desde este punto de vista, el episodio de enfermedad comienza con el inicio de los síntomas y termina con su resolución ( o con cuando el paciente fallece, como en el caso de la diabetes).

Episodio - de atención : es el periodo que abarca desde el primer hasta el último encuentro por un problema de salud concreto (por un episodio de enfermedad). Por ejemplo, en muchos casos de infección respiratoria alta el episodio de atención es sólo de un encuentro ; en algunos casos puede generar varios encuentros, incluso a domicilio. En general podemos considerar un inicio, que coincide con el primer encuentro por ese problema de salud, una sucesión de encuentros y un consumo de recursos, y un final (el último encuentro). En los problemas de salud crónicos, como en la diabetes, los episodios de atención suelen analizarse en periodos artificiales, habitualmente anuales. Los episodios se concatenan cuando cambian de denominación, por mayor precisión del diagnóstico ; por ejemplo, un cuadro de fiebre, registrado como tal en el primer encuentro, puede convert irse en neumonía y, f inalmente, en cáncer de pulmón ; los sucesivos cambios de denominación del problema de salud, de menor a mayor grado de conocimiento, no conllevan cambio en el episodio de atención, que abarcará desde el primer encuentro (fiebre), al último (defunción por cáncer de pulmón, en algún caso concreto). En todo encuentro hay, por lo menos, un episodio de atención.

Episodios - tipos : es episodio nuevo el de un problema de salud que se presenta por primera vez después de iniciar el registro, fuera atendido por el médico que registra o por otro profesional que no lo registró. Es recurrencia de un episodio el de un problema de salud que comienza durante el periodo de registro, no h sido registrado por otro médico, y el médico que registra considera que es una recurrencia de un problema de salud diagnosticado previamente, durante o antes de comenzar el registro (por ejemplo, un brote esquizofrénico en un paciente previamente diagnosticado de esquizofrenia). Es episodio conocido el que comenzó antes del periodo de registro, o que ya ha sido diagnosticado y registrado como nuevo/recurrente durante el periodo de registro, fuera atendido por el médico que registra o por otro profesional . Los episodios que no sean ni nuevos, ni recurrentes, ni co nocidos se clasifican como < B>otro.

Episodios anuales : número de episodios de enfermedad que sufre una persona en un año.

Factor de riesgo : aspecto/evento de la conducta personal, del género de vida, característica hereditaria, congénita o adquirida, o exposición ambiental que se sabe asociada al enfermar. La relación entre el factor de riesgo y el enfermar es de asociación, no de causalidad.

Ocupación : profesión, oficio o actividad económica de la que se obtiene la fuente principal de ingresos. Si no tiene ocupación, o esta no es remunerada (ama de casa, estudiante, etc.), se anota la ocupación de quien aporte los ingresos fundamentales para la unidad familiar.

Paciente : persona que recibe, o contrata, servicios/asesoramiento sanitario de un médico general. El paciente puede ser persona sana o padecer algún problema de salud aguda y/o crónico. Es paciente conocido el que ha recibido atención por el profesional que registra, al menos, una vez en los últimos cinco años. Es paciente nuevo el que no ha recibido atención por le profesional que registra en los últimos cinco años. Cuando el profesional que registra substituya temporalmente a un médico de la "Xarxa-Andorra" registrará la condición del paciente según el conocimiento del médico titular. Todo encuentro es con un paciente individual concreto.

Prevención : es la acción que impide o dificulta el desarrollo de un problema de salud y/o de sus complicaciones. Puede hablarse de prevención primaria, la que impide la aparición de la enfermedad (vacunaciones, por ejemplo) ; secundaria, la que disminuye/acorta un problema (tratamiento correcto de una neumonía o diagnóstico precoz del cáncer de mama, por ejemplo) ; terciaria, la que disminuye los daños de la enfermedad (rehabilitación tras una fractura o laserterapia en la microangiopatía diabética, por ejemplo) ; y cuaternaria, la que defiende al paciente de la actividad excesiva del sistema sanitario (tranquilización de un paciente sano preocupado por el colesterol, por ejemplo).

Problema de salud : cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o el médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, afecta o puede afectar la capacidad funcional del paciente. Un paciente puede requerir servicios una o más veces por un mismo problema de salud (la concatenación de los encuentros por un mismo problema de salud forma un episodio de atención). Son ejemplos de problemas : una enfermedad diagnosticada (epilepsia), un síndrome médicamente definido (insuficiencia cardiaca), un síntoma (alucinaciones), un signo (bradicardia), un dato complementario anormal (aumento de la VSG), una alergia/efecto adverso de un fármaco/intervención/otros factores (golpe de calor), los efectos de un traumatismo (herida incisa), una alteración familiar/social (paro labora), un trastorno psicológico (dificultad de aprendizaje escolar), una deficiencia/incapacidad/min usvalía (incontinencia urinaria), etc. El enunciado del problema es correcto siempre que refleje la realidad ; el enunciado debe responder al máximo nivel de diagnóstico cierto que se tenga (no es correcto "sospecha de...", " a descartar...", "probable...", etc.). Es problema principal aquel que, en opinión del médico general, es el más importante en el encuentro que se registra. Es problema agudo el que dura, o suele durar, cuatro semanas como máximo ; es problema subagudo el que dura, o suele durar, entre cuatro semanas y seis meses ; es problema crónico el que dura, o suele durar, más de seis meses.

Proceso - de la atención : es proceso todo lo que el médico general hace o manda hacer ; son, pues, las actividades necesarias para la atención clínica personal, tanto preventivas como curativas (diagnósticas y terapéuticas). El proceso de la atención suele seguir un método y una sistemática apropiada.

Seguimiento : encuentros programados para seguir la evolución clínica de un paciente por parte del médico general responsable de la atención. Lo importante es la intención explícita del médico general, con independencia de que se fije fecha concreta o de que finalmente se lleve a cabo el encuentro.

Síndrome : es un cuadro clínico definido, una disfunción física/psíquica de etiología y/o proceso fisiopatológico desconocido, y, por ello, no hay consenso profesional para considerarlo enfermedad. Los síndromes son problemas de salud médicamente definidos.

La "Xarxa-Andorra" tiene la ventaja, y el inconveniente, de contar con un programa mecanizado con una historia clínica concreta. Lo lógico es aprovechar la potencialidad que da el registro informático y utilizar un CMBD basado en los datos que se introducen habitualmente en el ordenador. Ello es una ventaja, pues no exige más que la selección de un CMBD ajustado a los fines propuestos y la disciplina de registrarlos siempre según definiciones previamente acordadas, pero también es una desventaja, pues el CMBD posible se ve limitado por la filosofía y diseño del programa mecanizado de la historia clínica, del OMI-AP. En esta propuesta se tiene presente este condicionante, que se intenta sobrellevar de forma que no limite la capacidad que da el registro informático.

El CMBD que se propone se basa en el encuentro, para el informe mensual, y en el paciente, para el informe trimestral. Los datos se conservan de rutina, en ambos casos, en el ordenador del propio médico general integrado en la "Xarxa-Andorra" y se transfieren por correo electrónico, en momentos previamente definidos, al Ministeri de Salut i Benestar, donde se elaboran y analizan. El informe y la interpretación de los resultados, sin datos de identificación de médicos ni de pacientes, se remite, también por correo electrónico, a cada médico (con sus propios datos individualizados y comparados con el conjunto de los médicos participantes).

El CMBD de la "Xarxa-Andorra" tiene por objetivo general el fomento de la calidad clínica entre los médicos generales integrados en la misma, con los objetivos específicos señalados en los apartados de "prólogo" (página 1) y "datos, información y conocimiento" (páginas 4 y 5). Además de las aplicaciones clínicas, se ha señalado la utilidad del CMBD en docencia, investigación, epidemiología gestión y planificación. Se ha valorado, para su integración en un sistema de información sanitaria andorrano, su utilidad para el Departament de Sanitat i Benestar, su correlación con l’Enquesta Nacional de Salut d’Andorra de 1997 y su utilidad futura para la Caixa Andorrana de Seguretat Social (especialmente en lo que se refiere a información relacionada con el coste monetario, como prescripciones y ba jas laborales).

La composición del CMBD propuesto para la "Xarxa-Andorra" es la siguiente :

17. Identificación del profesional . Con un número que dé información acerca de la edad y sexo. Se empleará un algoritmo para hacer anónimo el caso concreto.

Esta propuesta debería ser evaluada a los seis meses de su implantación. Es esencial que los cambios que se introduzcan permitan la comparabilidad de los datos a lo largo de los años, para poder analizar series históricas. Por ejemplo, añadir el tiempo de duración del encuentro, dato de interés y que, probablemente, puede obtenerse automáticamente, no dificulta la comparabilidad con lo analizado previamente. También es importante que el CMBD no impida el registro de datos extras, de interés para algún médico o estudio particular/especial.

La información generada por el CMBD debe tener utilidad clínica inmediata, si se quiere mantener la calidad del registro y el entusiasmo de los médicos generales participantes. En el apartado de "datos, información y conocimiento" se justifican los tres objetivos específicos de este proyecto : 1/ incrementar la información del médico general, previa al encuentro médico-paciente, 2/ fomentar la capacidad de diagnóstico pre-test y 3/ acelerar el impacto de la experiencia en la maduración y el perfeccionamiento de los conocimientos y habilidades del médico general. Estos objetivos se lograrán a través de a/ el informe mensual que recibirá cada médico, confidencial y elaborado anónimamente, en el que se le darán los datos organizadas en tablas y gráficas y un comentario adicional acerca de la oportunidades de mejora (sobre lo que se hace y sobre lo que se podría hacer), con las referencias bibliográficas necesarias para justificar el fundamento científico de las recomendaciones, y b/ una reunión bimensual con todos los médicos de la "Xarxa-Andorra" en la que se comentarán, analizarán y discutirán los resultados, de forma que se convierta en un proceso de formación continuada basado en la práctica cotidiana ; para ello se examinarán las oportunidades de mejora en conjunto, de nuevo con el comentario de las referencias bibliográficas que las justifican.

Como objetivos concretos, para el primer año del CMBD se proponen tres situaciones en las que centrar los esfuerzos de mejora de la calidad asistencial. 1/ prescripción de antibióticos en las infecciones respiratorias (para disminuir el uso innecesario y seleccionar adecuadamente en los casos necesarios) , 2/ prevención de las complicaciones de la diabetes mellitus (para mejorar la calidad de vida de los diabéticos) y 3/ manejo del paciente con dolor lumbar (para adecuar duración de las bajas laborales y el uso de radiología y fisioterapia). Estas tres situaciones se han seleccionado pues a/ son muy frecuentes, b/ ofrecen clara oportunidad para la mejora de la calidad, según la bibliografía internacional, c/ los médicos generales pueden introducir medidas sencillas, compatibles con la tarea diaria, para mejorar la calidad, d/ la mejora de la calidad tendría gran impacto en los pacientes individuales, en la salud de la población y en el gasto sanitario, e/ hay fundamento científico para justificar las propuestas de mejora. El establecimiento de un plan de mejora de la calidad, basado en el CMBD, para las tres situaciones concretas señaladas, exige la colaboración con los propios componentes de la "Xarxa-Andorra" para cuantificar los objetivos, de forma que sean evaluables al cabo del año.

Respecto a salud pública, lo lógico es que los objetivos sean complementarios de los objetivos clínicos. La cuantificación y el establecimiento de un plan evaluable exige la participación del Ministeri de Salud i Benestar de Andorra. Como objetivos concretos se propone centrarse en los siguientes problemas : 1/ infecciosos, con énfasis en a/ tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, y enfermedades de transmisión hídrica y por los alimentos, tipo salmonelosis, giardiasis y otras, para servir de "centinela" de los problemas de higiene del agua y de los alimentos, b/ uso de antibióticos en infecciones respiratorias de vías altas, con el objetivo de reducir su utilización innecesaria en enfermedades víricas o bacterianas autolimitadas, como faringitis, y c/ cumplimiento del calendario vacunal en la infancia y en el adulto , para lograr coberturas adecuadas y disminuir el número de enfermedades prevenibles por vacunación ; 2/ crónicos evitables, con énfasis en a/ el tabaquismo, para potenciar el consejo anti-tabaco por el médico general y disminuir la morbilidad y mortalidad atribuible al tabaco, b/ las complicaciones de la diabetes ( infarto de miocardio, nefropatía, retinopatía y ceguera, úlceras crónicas y amputaciones), para mejorar la calidad de vida de los diabéticos) y c/ la depresión, incidencia, prevalencia, tratamiento y otros recursos empleados, para disminuir la tasa de suicidios y el abuso de psicotropos ; y 3/ uso adecuado de los servicios, con énfasis en a/ el dolor lumbar y el uso de recursos en el manejo de esta patología (radiología y fisioterapia, prescripciones y duración de las bajas), y b/ el conocimiento de la incidencia, prevalencia y uso de recursos en las patolog&iacut e;as más frecuentes desde la gripe a la hipertensión.

La información generada por el CMBD tiene aplicaciones múltiples, además de las dos exploradas anteriormente se ha señalado su posible utilización en docencia, investigación, gestión, epidemiología y planificación. Por ejemplo, con hipótesis adecuadas el banco de dato puede ser fundamental para la realización de tesis doctorales por los propios médicos generales integrantes de la "Xarxa-Andorra". En otro ejemplo, una situación de emergencia por un medicamento en mal estado, que obliga a localizar a todos los pacientes que lo toman, se podría localizar en el banco de datos a los afectados y tomar contacto con los médicos de cabecera para que les avisen.

La información generada por el CMBD se distribuirá rutinariamente entre los miembros de la "Xarxa-Andorra" ; además, servirá de apoyo para la toma de decisiones respecto a salud pública en Andorra ; ocasionalmente, podrá utilizarse para estudios específicos, que cuenten con un proyecto definido y hayan sido aprobados explícitamente.

Los médicos recibirán rutinariamente un informe individualizado y confidencial sobre su propia actividad, mensual (basado en encuentros) y semestral (basado en encuentros y en pacientes). Copia de los informes se enviarán previamente al firmante, por correo electrónico, para que pueda comentarlos anónimamente (sin conocer a qué médico pertenecen).

El informe mensual, basado en los encuentros realizados en el mes previo, incluirá datos generales y algunos estudiados particularmente ; analizará con detenimiento los que se señalan, siempre que los eventos tengan una frecuencia mayor de diez (por ejemplo, sólo se analizarán detalladamente los episodios atendidos de infecciones respiratorias altas si en el mes se han atendido más de diez, o los encuentros con pacientes nuevos si ha habido más de diez):

3/ la distribución según encuentros con pacientes nuevos y conocidos, con análisis detallados de los nuevos [(edad, sexo y episodios atendidos)],

4/ la distribución de las actividades preventivas realizadas, con análisis detallado del consejo antitabaco y de las vacunaciones [(edad, sexo, estudios realizados)],

5/ la distribución de los episodios atendidos, con análisis detallado de los de infecciones respiratorias altas (faringitis, IRA, sinusitis, amigdalitis, otitis, laringitis, bronquitis aguda), dolor lumbar (con/sin irradiación), diabetes mellitus, infección gastrointestinal, enfermedades de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, tricomoniasis, clamidias, herpes genital) y depresión [(edad, sexo, estado civil, pruebas diagnósticas, derivación y seguimiento)],

6/ la distribución según tipos de episodios, con análisis detallados de los nuevos [(edad, sexo, estado civil, episodio atendido, solicitud de pruebas diagnósticas, baja laboral, prescripción, derivación y seguimiento)],

8/ la distribución de las bajas laborales, diferenciadas según episodios atendidos, con análisis detallado de las bajas por dolor lumbar (con/sin irradiación) [(duración)],

9/ la distribución de la prescripción, con análisis detallado de antibióticos y psicotropos [(edad, sexo, episodio de atención)],

Con esta información, en tablas numéricas e histogramas, según corresponda, el médico recibirá un comentario que le ayude a interpretarlo y a detectar oportunidades de mejora de la calidad. También recibirá un sumatorio comentado del conjunto de los encuentros atendidos por los médicos de la "Xarxa-Andorra", siguiendo los once puntos señalados.

Cada dos meses habrá una reunión entre los médicos generales de la "Xarxa-Andorra" y el firmante para analizar la información generada y utilizarla en actividades de formación continuada.

El informe semestral basado en los encuentros, de los seis meses previos, seguirá el esquema planteado respecto al informe mensual, pero se analizarán con detalle todos los eventos señalados, con independencia de su frecuencia. El médico general recibirá este informe, comentado, dos veces a lo largo del proyecto, y en esas ocasiones substituirá al informe mensual.

El informe semestral basado en pacientes, de los seis meses previos, incluirá datos generales y algunos estudiados específicamente, cuando haya más de diez casos :

2/ distribución de los pacientes que han utilizado otro médico de la "Xarxa-Andorra", además de aquel a que se refiere el informe, según edad, sexo, episodio atendido, solicitud de pruebas diagnósticas, prescripción y seguimiento,

4/ distribución de los pacientes según clases sociales, con análisis detallado [(tipo de encuentro, relación previa con el paciente, actividad preventiva realizada, episodio atendido, tipo de episodio, derivación, seguimiento)],

7/ distribución de la relación previa con el paciente, con análisis detallados de los nuevos [(edad, sexo, estudios realizados)],

8/ distribución de las actividades preventivas realizadas, con análisis detallado del consejo antitabaco y de las vacunaciones ([edad, sexo y estudios realizados)],

9/ distribución de los episodios atendidos, con análisis detallado de los de infecciones respiratorias altas, dolor lumbar, diabetes mellitus, infección gastrointestinal, enfermedades de transmisión sexual y depresión [(edad, sexo, estado civil, pruebas diagnósticas, derivación y seguimiento)]

10/ distribución según tipos de episodios, con análisis detallado de los nuevos [(edad, sexo, estado civil, episodio atendido, solicitud de pruebas diagnósticas, baja laboral, prescripción, derivación y seguimiento)],

12/distribución de las bajas laborales, diferenciadas según episodios atendidos, con análisis detallado de las bajas por dolor lumbar [(duración, clase social)],

13/ distribución de la prescripción, con análisis detallado de antibióticos y psicotropos [(edad, sexo, episodio de atención)],

Con esta información, en tablas numéricas e histogramas, según corresponda, el médico recibirá un comentario acerca de su propia actividad. También recibirá un sumatorio comentado del conjunto de los pacientes atendidos por los médicos generales de la "Xarxa-Andorra", siguiendo los 15 puntos señalados.

La información se archivará de rutina en el ordenador del médico siguiendo, en general, el formato del OMI-AP ; por cada encuentro se generará un CMBD, que se expondrá en una pantalla al final del mismo, antes de cerrar la historia, para que el médico general tenga la oportunidad de saber lo que se ha recogido. Esta pantalla contendrá todos los items del CMBD excepto la identificación del paciente y del médico, generada con un algoritmo en el propio ordenador del médico general, pero que permanecerán en "la sombra". Cada variable, cada dato del CMBD, debería normalizarse para su informatización. Por ejemplo :

2. Estado civil del paciente : variable numérica con 1 posición ; se codificará con los valores siguientes :

Mensualmente, en hora convenida, los médicos transmitirán al servidor del Departament de Sanitat los CMBD resultantes de su actividad. En el servidor los CMBD deberían agruparse en tres matrices en que se identificaran unívocamente : 1/ encuentros, 2/ pacientes y 3/ episodios. Es decir, cada encuentro, paciente y episodio debería poder ser identificado sin confusión, y ser ligado al médico que generó la información. Así, cada encuentro es único (identifica una fecha, un paciente y un médico general, y lo liga con las actividades recogidas en el CMBD), cada paciente es único (identifica una persona, que al menos ha tenido encuentros con un médicos generales de la "Xarxa-Andorra" - al menos con uno) y cada episodio de atención es único (identifica un episodio de atención, ligado a un paciente y a uno, o vari os médicos generales de la "Xarxa-Andorra" que han prestado atención a dicho episodio). Si se cuenta con un buen diseño, la información generada con estas tres matrices podrá corregir datos erróneos, como un episodio considerado "nuevo" por un médico general, pero que es de un problema de salud crónico y ya ha sido declarado como "nuevo" por otro médico general de la "Xarxa-Andorra".

El dato clave es la identificación del paciente, que ligada a la identificación del médico, permite asignar encuentros y episodios.

La identificación del médico y del paciente no cambia, y en el límite tiende al total de médicos y de población andorrana ( en teoría, pues en la práctica tiende lentamente hacia el infinito, por el crecimiento poblacional, y por la inclusión de la población transeúnte atendida). Así pues, el número de médicos identificados tiende a 30 y el de pacientes a 60.000.

Respecto al número de encuentros, a los conjuntos de CMBD, tienden a infinito, con una media esperable de menos de 100 por semana y médico general participante.

En lo que respecta al número de episodios de atención, sólo unos 100 tendrán una frecuencia mayor de 5 por 1000 pacientes y año, y unos 150 tendrán una frecuencia entre el 1 y el 5 por 1000 pacientes y año.

Un paciente viene a tener 2,5 episodios de atención al año de media, siendo 2 de problemas agudos y 0,5 de problemas crónicos.

En lo que se refiere a episodios de atención por problemas crónicos tiende a un límite finito, de unos tres problemas por paciente ; es decir, unos 180.000. Respecto a los problemas agudos y subagudos, tiende a infinito, y puede calcularse como 1,2 por encuentro.

Nota : estas cifras son orientativas ; se basan en experiencias previas y el criterio del firmante.

En este proyecto es más importante la calidad que la cantidad, por lo que el mantenimiento de la calidad deberá ser aspecto clave.

El mejor mecanismo para mantener la calidad es utilizar la información. Cuando utilicen la información los médicos generales de la "Xarxa-Andorra" y los salubristas del Ministeri de Salud i Benestar de Andorra descubrirán errores e "imposibles", lo que llevará a la corrección de los datos y a la mejora de su recolección y tratamiento. Para ello es fundamental el uso rutinario de la información (los informes mensuales y semestrales, y las reuniones bimensuales) y el empleo de los datos para la realización de trabajos de docencia e investigación, comunicaciones a congresos, tesinas y tesis doctorales.

Hay mecanismos adicionales ; en el servidor se deberían establecer filtros que impidieran, por ejemplo, asignar episodios de atención puramente femeninos a varones y viceversa, o episodios de atención por una nueva diabetes tipo I en ancianos. Otros filtros pueden llamar la atención sobre cosas insólitas, como embarazos en niñas.

Los médicos generales de la "Xarxa-Andorra" podrían establecer un sistema de auditoría por pares, interna, para comprobar la validez de los CMBD que se refirieran, al menos, a los tres objetivos clínicos propuestos (prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias, complicaciones de la diabetes mellitus y manejo del dolor lumbar). En todo caso, como mínimo, se podría obtener una muestra de casos de CMBD de estas tres situaciones clínicas y pedirle al médico general que compruebe la veracidad de la información.

Adicionalmente, la valoración crítica de las variables del CMBD propuesto y las modificaciones oportunas generarán un movimiento de mejora que ayudará a mantener la calidad.

El proyecto "Información clínica y fomento de la calidad en la atención primaria. Selección y definición de un conjunto mínimo básico de datos" nace con el apoyo de la mayoría de los médicos generales andorranos, integrados en la "Xarxa-Andorra", y del Ministeri de Salud i Benestar de Andorra. Este apoyo es necesario, pero no suficiente para asegurar la implantación y desarrollo completo del proyecto.

1/ los propios participantes iniciales, médicos generales y salubristas, si no obtienen lo esperado del CMBD, o si lo obtienen en un proceso más dificultosos de lo esperado. Para evitar esta resistencia debería simplificarse la obtención del CMBD, de forma que en la práctica se pudiera obtener como subproducto de la actividad clínica, de la historia informatizada, del OMI-AP, lo que exigiría un esfuerzo casi nulo al médico. Además, la información tiene que fluir sin dificultad y aportar elementos que permitan mejora la calidad clínica, para los médicos generales, y el planteamiento y resolución de objetivos en salud pública, para los salubristas. Como estímulo que compense el esfuerzo, convendría establecer un sistema de acreditación, con diploma y placa incluida, que "premiase" a los médicos generales de la "X arxa-Andorra", que podr ía actualizarse anualmente, con unos criterios y baremos previamente definidos. A más largo plazo habría que diseñar todo un sistema de incentivos, desde apoyo a la docencia e investigación, a permisos remunerados para asistencias a reuniones donde se explotase la información generada por el CMBD. A los médicos generales no integrados en la "Xarxa-Andorra" habría que tenderles permanentemente una mano, para que pudieran asistir a las reuniones bimensuales y seguir el desarrollo del proyecto,

2/ los médicos generales si no se asegura y demuestra que se respeta la confidencialidad en el tratamiento de los datos, tanto respecto a los pacientes como a los propios profesionales. El secreto médico es clave en la relación médico-paciente ; no es cuestión teórica sino práctica. El algoritmo que permita la codificación de la identificación del médico y de los pacientes debe impedir que nadie, excepto el propio médico, pueda acceder a la información. El médico es el garante de la confidencialidad en las historias clínicas de papel y debe seguir siéndolo en lo que respecta a la informatización y al CMBD. En el ordenador del médico deben existir las claves de acceso previstas en el OMI-AP más las necesarias para asegurar la inviolabilidad del CMBD, incluso con un mecanismo que destruya la información en ca so de lograr el acceso indeb ido,

3/ los pacientes y la población andorrana, si vive la informatización como amenaza a la confidencialidad y/o no se les convence de las ventajas. Los pacientes deben estar informados del proyecto, y conocer sus ventajas, y las defensas para respetar la confidencialidad. Lo fundamental es que los datos se tratarán como agregados y que nadie, salvo el propio médico, tiene capacidad/posibilidad de localizar al paciente individual y concreto. Este último mecanismo salvaguarda la información sin perder la ventaja de poder actuar en situaciones de alarma (medicamentos defectuosos o a retirar, por ejemplo). Sobre todo, el proyecto da la oportunidad de aumentar la calidad del trabajo diario, de que los médicos generales ofrezcan mejores servicios a sus pacientes, y así hay que intentar que la población lo vea,

4/ los médicos especialistas que pueden ver el proyecto como un aumento del poder de los médicos generales. Desde luego, el proyecto potenciará el prestigio de los médicos generales, al introducir un mecanismo de fomento continuo de la calidad, pero ello en noble lid, de transparencia y de mejora de la atención clínica. Ningún especialista puede discrepar de un intento honrado de trabajar mejor, y es así como hay que "venderles" el proyecto. Además, el proyecto no se desarrolla contra los especialistas, sino a favor de los pacientes, y, en último término, no está cerrado a desarrollos futuros de colaboración con los médicos especialistas,

y 5/ otro personal de atención primaria, que puede ver a los médicos generales como privilegiados, o como oponentes. El proyecto privilegia, de hecho, a los médicos generales integrados en la "Xarxa-Andorra", pero es sólo un primer paso ;el primer paso que ha dado un sector profesional que no excluye la colaboración con otros, como enfermería, farmacéuticos, fisioterapéutas y otros. La experiencia acumulada durante el desarrollo del proyecto permitirá ofrecer antes, y mejor, ayuda para acometer experiencias similares a otros colectivos de la atención primaria.

Durante el desarrollo del proyecto podrán aparecer resistencias inesperadas. Ante ellas la mejor defensa es el trabajo honrado y la transparencia, y el firme propósito de utilizar la información para mejorar la calidad diaria que ofrecen los médicos generales a la población andorrana.

En la elaboración de este proyecto se han tenido en cuenta las recomendaciones internacionales para el manejo de datos clínicos. Fundamentalmente se han seguido :

1/ la "Recomendación n. R. (97)5, de 13 de febrero de 1997, del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados miembros sobre protección de datos médicos",

y 2/ las recomendaciones contenidas en el "Documento final del Grupo de expertos en información y documentación clínica, del Ministerio de Sanidad y Consumo de España", de 1998.

Por todo ello se ha sugerido un sistema que transforme los datos a manejar en anónimos, de forma que el individuo no sea identificable (un individuo se considera "no identificable" si la identificación requiere una cantidad de tiempo y de medios no razonables).

Los pacientes deberían estar al tanto del uso de la información, para que supieran que su médico es el único depositario de la identificación, el que asegura la confidencialidad de los datos.

Además, todo el sistema de información se ha orientado hacia el fomento de la actividad clínica, de forma que los datos sirvan a los propósitos habitualmente admitidos ; su utilización en docencia, investigación, salud pública, gestión y planificación es un subproducto en el que los datos serán agregados y anónimos.

Deberían establecerse normas legales en Andorra que amparasen y marcasen los límites al uso de los datos médicos, tanto en la clínica como en los otros casos posibles. Por ejemplo, acerca del uso, custodia y destrucción de la historia clínica, tanto en soporte papel como informático.

Se sugiere, también, el establecimiento de un comité de ética médica, con participación del médicos involucrados en el proyecto y de otras personas idóneas ajenas. Este comité, de cuatro o cinco personas, podría actuar como órgano independiente que asegurase el seguimiento práctico de las normas éticas utilizadas en el diseño del proyecto.

El proyecto es más complejo de lo que parece, y su desarrollo no será fácil. Se requiere el entusiasmo de todos los participantes y el deseo firme de llevarlo a buen puerto para que logre arraigar. La cuestión es superar el primer año, convertirlo en rutinario y conseguir los objetivos propuestos. Por ello hay que centrarse en los objetivos clínicos y de salud pública seleccionados ; cumplirlos debe ser la meta final, como forma de estímulo y como forma de demostrar la utilidad del proyecto. El proyecto es ambicioso, amplio y complejo, pero si se logra será muy gratificante para todos los participantes.

El proyecto debe desarrollarse intentando sumar apoyos, de los médicos generales participantes y de los no participantes, de la población y de los pacientes, de otros profesionales de la atención primaria y de los especialistas. Para ello hay que ser honrados, humildes y transparentes. Nada como hacer circular esta versión final del texto para evitar equívocos y para sumar voluntades.

Si todo va bien, lo lógico es que el proyecto genere un círculo virtuoso de fomento de la calidad y un proceso continuo de formación médica continuada. Este último aspecto se fomentará en las reuniones bimensuales con el firmante. Además, el CMBD propuesto permitiría la aplicación de clasificaciones de isoconsumo, de "case-mix", de extraordinario interés tanto en gestión clínica como en alternativas a las formas de pago tradicionales.

En buena lógica, el proyecto debería sumarse a otros paralelos, simultáneos o posteriores, que tuvieran objetivos generales similares en otros ámbitos de la actividad sanitaria, como centros de salud, oficinas de farmacia y hospital. Pero eso es cosa que requiere voluntad política y el ejemplo del proyecto a pleno rendimiento.

Finalmente, hay que esperar que la CASS se interese por el proyecto, pues la potencialidad que tiene, de realizarse, haría muy atractiva la "Xarxa-Andorra" para quienes "compran" servicios sanitarios. Pero esto requiere, también, voluntad política, además del éxito previo del proyecto.

Convendría difundir internacionalmente el proyecto, publicando un resumen en español, inglés y francés, para su distribución a personas e instituciones de interés. Así mismo, si va saliendo bien, sería importante presentar la experiencia en reuniones, congresos y talleres internacionales.